Приложение N 1. Заявление о предоставлении путевки

Приложение N 1

к Порядку

оплаты стоимости путевок для детей, находящихся в трудной

жизненной ситуации, в организации отдыха детей и их оздоровления,

включая питание, а также их предоставление в 2010 году

Форма

                                Руководителю территориального органа

                                 _________________________________________________

                                 _________________________________________________

                                (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

Заявление
о предоставлении путевки в__________году

Я, ______________________________________________________________________________,

                (Ф.И.О. родителя (законного представителя) ребенка)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________________,

__________________________ серия__________________ N______________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________________________________________________,

                              выдан (кем, дата выдачи)

прошу предоставить путевку моему ребенку (детям)__________________________________

__________________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей)

в _______________________________________________________________________________,

(наименование организации  отдыха детей и их оздоровления)

в ________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

                      (период отдыха и оздоровления ребенка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.______________________                                    ___________________ л.

2.______________________                                    ___________________ л.

3.______________________                                    ___________________ л.

4.______________________                                    ___________________ л.

5.______________________                                    ___________________ л.

_________________________                                   ___________________

        (дата)                                                  (подпись)

_________________________                      ___________________________________

(дата принятия заявления)                    (подпись специалиста территориального

                                                  органа, принявшего заявление)