Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Владимирской области от 3 апреля 2015 г. N 290 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к административному регламенту

(с изменениями от 24 февраля 2014 г., 3 апреля 2015 г.)

____________________________

(наименование аттестационной

комиссии)

____________________________

от _________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________

____________________________

____________________________

(должность, место работы)

Заявление

Прошу аттестовать меня в 20___ году на __________________ квалификационную

категорию по должности (должностям)

__________________________________.

В настоящее время (имею ___________ квалификационную категорию, срок ее

действия до _________) либо (квалификационной категории не имею).

Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную

категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям,

предъявляемым к _______ квалификационной категории*(1): __________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

образование (когда и какое образовательное учреждение профессионального

образования окончил, полученная специальность и квалификация)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

в данной должности ________ лет; в данном учреждении _______ лет.

Имею следующие грамоты, награды, звания, ученую степень, ученое звание:

 _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Сведения о повышении квалификации: _______________________________________

__________________________________________________________________________

Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем

присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть).

С порядком проведения аттестации педагогических работников организаций,

осуществляющих образовательную деятельность, ознакомлен(а).

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных" согласен(а) на обработку представленных мною персональных данных.

"___" ______________ 20___ г. Подпись _____________

Телефон дом. ______________, сл. _______________

*(1) Сведения о результатах работы могут являться приложением к заявлению.