Приложение N 1. Заявление о назначении мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Владимирской области от 25 марта 2010 г. N 361 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 апреля 2010 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к Порядку,

утвержденному постановлением Губернатора Владимирской области

от 24 января 2005 г. N 30

                                  В территориальный ОСЗН по ____________городу (району)

                                                ДСЗН администрации Владимирской области

Заявление
о назначении мер социальной поддержки

С изменениями и дополнениями от:

6 октября 2008 г., 25 марта 2010 г.

1. (Ф.И.О.) _______________________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________________

2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

(Ф.И.О.) __________________________________________________________________________

Проживающий по адресу _____________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рожд.

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то указываются банковские реквизиты учреждения: _____________________________________________________________

3. Прошу назначить мне меры социальной поддержки: ежемесячную денежную выплату, компенсацию расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг (нужное- подчеркнуть) по категории _______________________________________________ .

4. Денежные выплаты прошу перечислять _____________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы

1. Копию паспорта

2. Копию документов, о праве на меры социальной поддержки по оплате жилищно-коммунальных услуг (удостоверение или справка установленной формы)

3. Справку о составе семьи и характеристике жилого помещения

4. Копии квитанций об оплате жилищно-коммунальных услуг за последний календарный месяц

5. Документы, подтверждающие право собственности на жилое помещение, или договор социального найма жилого помещения, или техпаспорт на домовладение (при необходимости)

Подлинники и (или) ксерокопии документов прилагаю на _____________ листах.

5. Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мною, точные и исчерпывающие. Я уведомлен, что за предоставление ложных сведений может наступить ответственность в соответствии с законодательством РФ.

Дата ___________________ Подпись заявителя ________________________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам	Подпись специалиста

В случае изменения состава семьи, площади занимаемого помещения, основания получения компенсации на ЖКУ либо иных обстоятельств, влияющих на объем и условия предоставления компенсации на ЖКУ, граждане обязаны известить ТОСЗН в течение месяца со дня наступления указанных изменений и представить подтверждающие документы.

------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------- -

(линия отреза)

Расписка уведомление
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления		Подпись гл. специалиста