Приложение N 3. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 3

к Регламенту

Департамент развития предпринимательства, торговли и сферы услуг

               администрации Владимирской области

Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

     Дата подачи заявления "____"__________________г.

Организационно- правовая форма

Наименование (полное и сокращенное, в том числе фирменное)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Местонахождение юридического лица

Область

Район

Город (село, поселок)

Почтовый адрес юридического лица

Индекс

Область

Район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира (офис)

Лицензируемый вид деятельности

Лицензия

Дата

Номер

Лицензия переоформляется в связи с (нужное подчеркнуть)

изменением наименования юридического лица

изменением места нахождения юридического лица

изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

реорганизацией юридического лица

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц
Свидетельство	серия		номер		Дата
Выдано

Перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов:	Кол-во листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Руководитель юридического лица
Должность
Фамилия		___________________
Имя		(подпись)
Отчество		М.П.

Контактный телефон:

Факс:

Ф.И.О представителя юридического лица
Должность

Заполняется представителем лицензирующего органа: