Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии, продлении срока действия лицензии

Приложение N 1

к Регламенту

Департамент развития предпринимательства, торговли и сферы услуг

               администрации Владимирской области

Заявление
о предоставлении лицензии, продлении срока действия лицензии
(нужное подчеркнуть)

      Дата подачи заявления "____"__________________г.

Организационно- правовая форма
Наименование (полное и сокращенное, в том числе фирменное)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Свидетельство о постановке на учет юридического лица в налоговом органе

Серия

Номер

Дата постановки на учет

Выдано

Местонахождение юридического лица
Индекс
Область
Район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)			Квартира (офис)

Почтовый адрес юридического лица
Индекс
Область
Район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)			Квартира (офис)

Сведения о регистрации юридического лица
ОГРН
Свидетельство	серия		номер		Дата
Выдано

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Область
Район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)					Квартира (офис)
Область
Район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)					Квартира (офис)
Лицензируемый вид деятельности

Срок действия лицензии

С лицензионными требованиями и условиями ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов:	Кол-во листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Руководитель юридического лица
Должность
Фамилия		___________________
Имя		(подпись)
Отчество		М.П.

Контактный телефон:

Факс:

Ф.И.О представителя юридического лица
Должность

Заполняется представителем лицензирующего органа: