Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого и (или) нежилого помещения

Приложение N 1

к Административному регламенту

(п. 13.1.)

                      В___________________________________________

                      (наименование органа местного самоуправления

                       ___________________________________________

                       муниципального образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого и (или) нежилого помещения

от_____________________________________________________________________

(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого и

_______________________________________________________________________

(или) нежилого помещения, либо собственники жилого и (или) нежилого

_______________________________________________________________________

помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

_______________________________________________________________________

случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

_______________________________________________________________________

в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и

когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя

физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество

лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица,

с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия

и прилагаемого к заявлению.

Местонахождение жилого и (или) нежилого помещения:

_______________________________________________________________________

   (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_______________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого и (или) нежилого _______________________________

Прошу разрешить _______________________________________________________

                (переустройство, перепланировку, переустройство и

                 перепланировку - нужное указать)

жилого и (или) нежилого помещения, занимаемого на

основании______________________________________________________________

(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства

и (или)перепланировки жилого и (или) нежилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "___" ________200__г. по "___" ________200__г.

Режим производства ремонтно-строительных работ

с ____ по ____ часов в ___________________ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ. Согласие на переустройство и (или)

перепланировку получено от совместно проживающих совершеннолетних

членов семьи нанимателя жилого и (или) нежилого помещения по договору

социального найма

от "_____" ______________ г .N _______ :

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись *	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)__________________________________________________________________ ___________ (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое и (или) нежилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия) ____________________________________________________________________ на___ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки жилого и (или) нежилого помещения на ____ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого и (или) нежилого помещения на ____ листах; 4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого и (или) нежилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое и (или) нежилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на ____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого и (или) нежилого помещения, на ____ листах (при необходимости);

6) иные документы:

(доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"____" __________ 200 г. подпись заявителя (расшифровка подписи заявителя)

*При пользовании жилым и (или) нежилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым и (или) нежилыми помещением на основании договора аренды -арендатором, при пользовании жилым и (или) нежилыми помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "____"____________________200_г.

Входящий номер регистрации заявления   "____"____________________200_г.

Выдана расписка в получении документов "____"____________________200_г.

                                       N______________

Расписку получил                       "____"____________________200_г.

______________________________________________________________________

                         Подпись заявителя

____________________________________        __________________

(должность, Ф.И.0. должностного лица,           (подпись)

 принявшего заявление)