Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Ковровского района Владимирской области от 6 декабря 2011 г. N 1111 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

(с изменениями от 6 декабря 2011 г.)

                               В службу предоставления субсидий УЖГОСиА

                                       администрации Ковровского района

                               от гражданина (ки) _____________________

                                                          (ФИО)

                                           проживающего (ей) по адресу:

                               ________________________________________

                               ________________________________________

                               тел.дом.: __________ тел.раб. __________

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льготного статуса
		Заявитель

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу:

__________________________________________________________________

и перечислять (выплачивать) мне субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг:

- на мой банковский счет ____________________________________________________

- через почтовое отделение __________________________________________________

2. Прилагаю документы и копии документов в количестве ____ шт., в том числе:

1) копии документов, удостоверяющих личность и гражданство заявителя и членов семьи (паспорт, св-во о рождении, вкладыш о гражд-ве РФ, пенсионное удостоверение) ___ шт.;

2) копии документов, подтверждающих правовые основания владения и пользование жилым помещением (договор купли-продажи, приватизации, дарения, мены и т.д., свид-во о госрегистрации права собств-ти; договор найма) ___ шт;

3) документы о составе семьи заявителя (справку о составе семьи, свидетельство о браке или о разводе, справку из школы для детей старше 14 лет)___шт.;

4) документы, подтверждающие доходы заявителя и всех членов семьи за 6 месяцев, предшествующих обращению за жилищной субсидией (справки о з/плате со всех мест работы, пенсии с копией трудовой книжки до 70 лет, стипендии, пособии на детей, об алиментах, из налоговой инспекции, справка с биржи труда с выпиской из трудовой книжки для временно неработающих, договор на платное обучение и др. имеющиеся доходы) ___шт.;

5) документы, содержащие сведения о суммах платежей за ЖКУ, начисленных за последний перед подачей заявления месяц (квит. об оплате), и о наличие (отсутствии) задолженности по оплате за ЖКУ (соглашение о рассрочке долга, справка от предприятия ЖКХ) ___ шт;

6) копии документов, подтверждающих право на льготы или компенсации по оплате ЖКУ всех членов семьи, постоянно зарегистрированных по указанному месту жительства ___ шт;

7) копию персонифицированного лицевого счета, открытого в Сбербанке РФ ___шт.

3. Я, _____________________________________________________, (ФИО полностью)

- сообщаю, что я и члены моей семьи:

- зарегистрирован (ы) в налоговой инспекции как индивидуальный предприниматель ________ (да / нет);

- состою (им) на учете в ГУ "Центр занятости населения" ________ (да / нет);

- имею (ем) другие доходы (от реализации и сдачи в аренду земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей, транспортных и иных механических средств, от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства, дикорастущих плодов, ягод, грибов, других видов побочного лесопользования, наследуемые и подаренные денежные средства и прочие доходы), которые не возможно документально подтвердить _________ (да / нет);

- с установленными правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке представленных мною сведений о доходах и доходах членов моей семьи в налоговых, таможенных и иных органах (организациях), условиях приостановления и прекращения предоставления субсидий, в том числе в случае неоплаты текущих платежей за ЖКУ в течение 2-х месяцев и (или) невыполнения соглашения по погашению долга, ознакомлен (а);

- подтверждаю, что представленные сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи точны и исчерпывающи;

- обязуюсь в течение 1 месяца представить документы, подтверждающие изменение места постоянного жительства, а также наступление следующих событий: изменение основания проживания, гражданства, состава семьи, материального положения (если эти изменения повлекли утрату права на получение субсидии);

- согласен (на) на обработку службой предоставления субсидий управления жизнеобеспечения, гражданской обороны, строительства и архитектуры администрации Ковровского района и департаментом социальной защиты населения администрации Владимирской области предоставленных мной персональных данных, которые содержатся в документах, указанных в п. 2, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, с целью предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи в соответствии с действующим законодательством.

Согласие на обработку персональных данных действует в течение всего периода получения субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и 3-х лет после окончания ее предоставления либо до моего письменного отзыва данного согласия.

___________ / _____________________________________/ "___"_________20___ г.

 (подпись)    (ФИО - расшифровка подписи заявителя         (дата)

Заявление и документы в количестве ________ шт. приняты:

___________ / _____________________________________/ "___"_________20___ г.

 (подпись)    (ФИО - расшифровка подписи заявителя         (дата)

-------------------------------------------------------------------------

                            Расписка - уведомление

Заявление гр. ___________________________________________________________

с приложением документов на ______ листах принято "______"__________20___ г.

___________ / ___________________________/ "___"__________20___ г.

 (подпись)    (ФИО - расшифровка подписи           (дата)

                  должностного лица)