Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Ковровского района Владимирской области от 31 мая 2017 г. N 372 настоящее приложение дополнено приложением N 4

Приложение N 4

к административному регламенту

Директору ________________________

(наименование учреждения)

_________________________________

(Фамилия И.О. директора)

Родителя _________________________

(фамилия, имя, отчество)

Место регистрации:________________

Телефон: _________________________

Паспорт: серия ____N____________

Выдан___________________________

Заявление

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)_____________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(дата рождения, место проживания)

____________________________________в____________объединение.

С Уставом ___________________________________________, лицензией на

(наименование учреждения)

право ведения образовательной деятельности, со свидетельством о государственной аккредитации образовательного учреждения, дополнительными образовательными программами, реализуемыми учреждением, и другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса, ознакомлен(а).

Сведения о родителях

Ф.И.О______________________________________________________________

Место работы, должность, ______________________________________________ рабочий тел.___________________________________________________________

Приложение:

- копия свидетельства о рождении или паспорта ребенка;

- справка от врача о состоянии здоровья с заключением о возможности заниматься в объединениях дополнительного образования детей по избранному профилю

________________ "____"_________________20____год

Подпись