Приложение N 5. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Ковровского района Владимирской области от 17 мая 2012 г. N 461 настоящее приложение дополнено приложением N 5

Приложение N 5

к административному регламенту

Директору ________________________

(наименование учреждения)

_________________________________

(Фамилия И.О. директора)

Родителя _________________________

(фамилия, имя, отчество)

Место регистрации:________________

Телефон: _________________________

Паспорт: серия ____N____________

Выдан___________________________

Заявление

Прошу принять моего ребенка (сына, дочь)_____________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(дата рождения, место проживания)

____________________________________в____________объединение.

С Уставом ___________________________________________, лицензией на

(наименование учреждения)

право ведения образовательной деятельности, со свидетельством о

государственной аккредитации образовательного учреждения, дополнительными

образовательными программами, реализуемыми учреждением, и другими документами,

регламентирующими организацию образовательного процесса, ознакомлен(а).

Сведения о родителях

Ф.И.О______________________________________________________________

Место работы, должность, ______________________________________________

рабочий тел.___________________________________________________________

Приложение:

- копия свидетельства о рождении или паспорта ребенка;

- справка от врача о состоянии здоровья с заключением о возможности заниматься

в объединениях дополнительного образования детей по избранному профилю

________________ "____"_________________20____год

Подпись