Приложение N 1

Приложение N 1

к Правилам

возмещения расходов, связанных с предоставлением мер

социальной поддержки по оплате жилого помещения,

отопления и освещения в соответствии

с частью 2 статьи 41, статьями 42, 42-1 главы 14

Закона Владимирской области от 02.10.2007 N 120-ОЗ

"О социальной поддержке и социальном обслуживании

отдельных категорий граждан во Владимирской области"

педагогическим работникам образовательных учреждений

дополнительного образования детей

                                  В _______________________________

                              (наименование муниципального органа,

                       осуществляющего управление в сфере культуры)

Заявление
о предоставлении компенсации

1.(Ф.И.О.) _______________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу_________________________________________

2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

(Ф.И.О.)__________________________________________________________

Проживающий по адресу_____________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рожд.

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

В том случае, если законным представителем является юридическое

 лицо, то указываются банковские реквизиты учреждения:____________

__________________________________________________________________

3. Прошу назначить мне компенсацию по оплате жилого помещения с

отоплением и освещением в виде компенсации расходов на основании

документов, подтверждающих факт оплаты.

4. Денежные средства прошу выдавать на руки.

К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п	Наименование документов	Количество, штук

Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение

выплаты компенсации, и обязуюсь своевременно (не позднее чем в

14-дневный срок) извещать о их наступлении ________________________

___________________________________________________________________

(наименование муниципального органа, осуществляющего управление в

                         сфере культуры)

Подпись ____________________

"____"_______________ 20___ Г.

Документы принял: Дата_____________ Подпись специалиста____________

Зарегистрировано N _______________________