Приложение N 1. Заявление о предоставлении компенсации

Приложение N 1

к Порядку

предоставления мер

социальной поддержки

работникам культуры

                                  В _______________________________

                                     (наименование исполнительного

                                    органа местного самоуправления)

Заявление
о предоставлении компенсации

1. (Ф.И.О.) ______________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________

2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

(Ф.И.О.) __________________________________________________________________

Проживающий по адресу: ____________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то

указываются банковские реквизиты учреждения: ______________________________

3. Прошу назначить мне компенсацию по оплате за содержание и ремонт жилья,

услуг теплоснабжения (отопления) и электроснабжения на основании

документов, подтверждающих факт оплаты.

4. Денежные средства прошу выдавать на руки.

К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п	Наименование документов	Количество, штук

Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты

компенсации, и обязуюсь своевременно (не позднее чем в 14-дневный срок)

извещать о их наступлении

___________________________________________________________________________

 (наименование исполнительного органа местного самоуправления)

Подпись ____________________

"____" _______________ 20___ г.

Документы принял: Дата _____________ Подпись специалиста __________________

Зарегистрировано N _______________________