Приложение N 2. Характеристика территориально-обособленного объекта розничной продажи алкогольной продукции

Приложение N 2

к Регламенту

               Согласование органа местного самоуправления

               ___________________/_______________________

                     (подпись)                (Ф.И.О.)

                                   М.П.

                       "_____"___________________20 __г.

Характеристика
территориально-обособленного объекта розничной продажи алкогольной продукции

Заявитель__________________________________________________________

                      (наименование юридического лица)

Вид объекта________________________________________________________

                      (магазин, павильон, киоск и т.д.)

Название объекта __________________________________________________

Адрес объекта______________________________________________________

______________________________________________ телефон_____________

Режим работы ______________________________________________________

Руководитель объекта (Ф.И.О.) _____________________________________

Объект розничной продажи алкогольной продукции не расположен в местах,

где не допускается розничная продажа алкогольной продукции, а именно:

 в детских, образовательных и медицинских организациях;

 на всех видах общественного транспорта (транспорта общего пользования)

городского и пригородного сообщения;

 в организациях культуры (за исключением расположенных в них

организаций или пунктов общественного питания, в том числе без

образования юридического лица), физкультурно-оздоровительных и

спортивных сооружениях.

Сведения о расположении объекта в местах массового скопления граждан

и местах нахождения источников повышенной опасности (в том числе на

вокзалах, в аэропортах, на станциях метрополитена, оптовых

продовольственных рынках, объектах военного назначения) и на прилегающих

к ним территориях : _______________________________________________

 (указать где именно расположен объект либо указать "не расположен")

Площадь (общая)____________________кв. метров, в том числе

 торговая___________________ кв. метров

 складское помещение ________кв. метров

Сведения о стационарности торговых и складских помещений (для павильонов):

____________________________________________________________________

      (указать: "помещения являются стационарными" либо "помещения

являются не стационарными")

Принадлежность объекта (подчеркнуть): собственная арендованная

Реквизиты документа, подтверждающего право собственности ___________

____________________________________________________________________

Арендодатель (наименование, адрес)__________________________________

____________________________________________________________________

Договор аренды от ________________ N________ срок действия__________

Реквизиты иных документов, подтверждающих право пользования ________

____________________________________________________________________

М.П. (должность, Ф.И.О., подпись заявителя)