Приложение N 1. Заявление на получение (продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 1

к Регламенту

 Департамент развития предпринимательства, торговли и сферы услуг

              Администрации Владимирской области

Заявление
на получение (продление) лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Заявитель ________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование и организационно - правовая

                       форма организации)

__________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя_______________________________________________

Место нахождения организации _____________________________________

__________________________________________________________________

Почтовый адрес____________________________________________________

Телефон/факс______________________________________________________

Расчетный счет N__________________________________ в _____________

__________________________________________________________________

Прошу выдать (продлить) лицензию на осуществление розничной продажи

алкогольной продукции на срок ____________________________________

__________________________________________________________________

Перечень территориально - обособленных объектов, на которых будет

осуществляться лицензируемый вид деятельности:

N п/п	Название объекта	Адрес объекта

Наличие договора страхования гражданской ответственности (при

получении лицензии):

да (копия подтверждающего документа прилагается) нет

C условиями и требованиями лицензирования, а также законами,

правилами и положениями, pегулиpующими осуществление данного вида

деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.

Опись представленных с заявлением документов прилагается.

Документы сданы: Отметка о приеме документов:

"____"_____________________20__ г.

______________________________________

(должность либо N и дата доверенности)

________________ ______________________

    (подпись)            (Ф.И.О.)

М.П.