Приложение N 1. Заявление о назначении компенсации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Социальная

поддержка отдельных категорий граждан в соответствии

с принятыми нормативными актами Владимирской области"

                                  Начальнику управления образования

                                     администрации ЗАТО г. Радужный

                                               Владимирской области

                                  _________________________________

Заявление
о назначении компенсации

1. (Ф.И.О.) __________________________________________________________,

проживающий(ая) по адресу: ____________________________________________

2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

(Ф.И.О.) ______________________________________________________________

Проживающий по адресу:

Наименование документа,		Дата выдачи
удостоверяющего личность
законного представителя
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рожд.

Наименование документа,
подтверждающего полномочия
законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо,

то указываются банковские реквизиты учреждения: _______________________

3. Прошу назначить мне возмещение расходов по оплате жилого помещения с

отоплением  и  освещением  в  виде  компенсации  расходов  на основании

документов, подтверждающих факт оплаты.

4. Денежные выплаты прошу перечислять

_______________________________________________________________________

(указать N счета, открытый в финансово-кредитной  организации РФ или

отделение федеральной почтовой связи или место работы)

К заявлению прилагаю следующие документы:
N п/п	Наименование документов	Количество, штук

Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты компенсации, и обязуюсь своевременно (не позднее чем в 14-дневный срок) извещать о их наступлении Управление образования администрации ЗАТО г.Радужный.

                                      Подпись ______________________

                                      "____" _______________ 20___ г.