Приложение N 2. Заявление о назначении мер социальной поддержки

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Владимирской области от 16 июня 2014 г. N 614 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Административному регламенту(с изменениями от 16 июня 2014 г.)

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА

Государственное казенное учреждение социальной

защиты населения по __________________________

Заявление
о назначении мер социальной поддержки

1. (Ф.И.О.) ____________________________________________________________ ,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________

2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:

(Ф.И.О.)________________________________________________________________

Проживающий по адресу: _________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рожд.

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

В том случае, если законным представителем является юридическое лицо,

то указываются банковские реквизиты учреждения:_________________________

___________________________________________________

3. Прошу назначить мне по категории ____________________________________

(указать категорию)

следующие меры социальной поддержки (нужное - подчеркнуть):

- ежемесячную денежную выплату,

- компенсацию расходов на оплату жилищно-коммунальных услуг,

- ежегодную компенсацию на приобретение топлива на ______________ год.

4. Денежные выплаты прошу перечислять_________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы

1. Копию документов, удостоверяющих личность и постоянное проживание на территории области

2. Копию документов, о праве на меры социальной поддержки

3. Справку о составе семьи и характеристике жилого помещения или документы, подтверждающие площадь занимаемого жилого помещения, в том числе отапливаемую, количество комнат, вид жилищного фонда (нужное подчеркнуть)

4. Копии квитанций на оплату жилищно-коммунальных услуг по адресу получателя за последний календарный месяц перед месяцем обращения, или договоры на оказание коммунальных услуг, или справки из организаций, предоставляющих коммунальные услуги (нужное подчеркнуть)

5 Платежные документы, подтверждающие затраты на приобретение топлива в текущем финансовом году и транспортные услуги для доставки топлива (нужное подчеркнуть).

Подлинники и (или) ксерокопии документов прилагаю на _____________ листах.

5. Я подтверждаю, что сведения, сообщенные мною, точные и исчерпывающие.

Я уведомлен, что за предоставление ложных сведений может наступить

ответственность в соответствии с законодательством РФ.

В случае изменения состава семьи, площади занимаемого помещения, основания

получения компенсации на ЖКУ либо иных обстоятельств, влияющих на объем и

условия предоставления компенсации на ЖКУ, граждане обязаны известить

учреждение в течение месяца со дня наступления указанных изменений и

представить подтверждающие документы.

Дата ___________________ Подпись заявителя ________________________

Данные, указанные в заявлении, соответствуют предоставленным документам	Подпись специалиста

------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста