Приложение N 2. Заявление о назначении государственного единовременного пособия при возникновении поствакцинального осложнения

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления государственными казенными учреждениями

социальной защиты населения Владимирской области государственной услуги по

осуществлению выплаты гражданам государственных единовременных пособий

и ежемесячных денежных компенсаций при возникновении поствакцинальных осложнений

(городу, району)

от гр.

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения

_________________________________________

Паспорт:

серия

номер

Выдан:

дата

кем

Адрес регистрации:

Адрес фактического проживания:

телефон

Заявление
о назначении государственного единовременного пособия при возникновении поствакцинального осложнения

Прошу назначить и выплатить единовременное пособие при

возникновении поствакцинального осложнения

К заявлению прилагается:

- заключение об установлении факта поствакцинального осложнения;

- свидетельство о смерти (при обращении члена семьи пострадавшего

в случае его смерти).

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление заведомо

недостоверных сведений, влияющих на право получения пособия. В

случае выявления таковых обязуюсь возвратить неправомерно

полученное пособие на счет департамента социальной защиты

населения администрации области с учетом расходов по доставке.

"__"_____________20__г. Подпись заявителя______________

Дата приема заявления	Регистрационный номер	Принято документов	Подпись специалиста

Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления			Подпись специалиста
(линия отреза) Расписка-уведомление
Заявление и документы гр.
Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления		Подпись специалиста