Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 1
о порядке предоставления мер социальной поддержки
медицинским и фармацевтическим работникам
В _______________________________________________________________________________
(наименование государственного учреждения здравоохранения или муниципального
органа, осуществляющего управление в сфере здравоохранения)
Заявление
о назначении компенсации
1.(Ф.И.О.) ________________________________________________________________________,
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________________
2. Сведения о законном представителе недееспособного лица:
(Ф.И.О.) ______________________________________________________________________
проживающий по адресу__________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя |
|
Дата выдачи |
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя |
|
||
Номер документа |
|
Дата выдачи |
|
Кем выдан |
|
В том случае, если законным представителем является юридическое лицо,
то указываются банковские реквизиты учреждения:
________________________________________________________________
3. Прошу назначить мне компенсацию расходов по оплате за содержание и ремонт жилья,
услуг теплоснабжения (отопления) и электроснабжения, на основании документов,
подтверждающих факт оплаты.
4. Денежные выплаты прошу перечислять
__________________________________________________________________________________
(указать N счета, открытый в финансово-кредитной организации РФ или отделение
федеральной почтовой связи или место работы)
К заявлению прилагаю следующие документы: | ||
N п/п |
Наименование документов |
Количество, штук |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты компенсации,
и обязуюсь своевременно (не позднее чем в 14 дневный срок) извещать о их наступлении
____________________________________________________________________________________
(наименование муниципального органа, осуществляющего управление в сфере
здравоохранения или областного государственного учреждения здравоохранения)
Подпись ______________________
"____"_______________ 20___ Г.
Документы принял: Дата _____________ Подпись специалиста ___________________
Зарегистрировано N _______________________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.