Приложение N 3. Отзыв согласия на обработку персональных данных

Приложение N 3

к Положению

                                                   Главе Ковровского района

                                                        Ф.И.О. руководителя

Отзыв
согласия на обработку персональных данных

     Я, ___________________________________________________________________,

паспорт серии ________, номер ____________, выданный ______________________

__________________________________ " ___ " ___________ _____ года,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных", прошу Вас прекратить обработку моих персональных данных в связи с

___________________________________________________________________________

                           (указать причину)

"__" __________ 20__ г.         ____________   _____________________

                                                                           (подпись)   (расшифровка подписи)