Приложение N 1. Заявление-согласие субъекта на обработку его персональных данных

Приложение N 1

к Положению

                                              Главе Ковровского района

                                                   Ф.И.О. руководителя

Заявление-согласие
субъекта на обработку его персональных данных

     Я, ______________________________________________________________,

паспорт серии _____, номер ____________, выданный ____________________

_________________________________ "___" ___________ _____ года,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие администрации Ковровского района,

расположенной по адресу г.Ковров, ул. Дегтярева,  д.34,  на  обработку

моих персональных данных, а именно:

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

 (указать состав персональных данных (Ф.И.О, паспортные данные, адрес)

Для обработки в целях ________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

                    (указать цели обработки)

   Я утверждаю, что ознакомлен с документами администрации Ковровского

района,  устанавливающими  порядок  обработки  персональных  данных, а

также с моими правами и обязанностями в этой области.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует  в  течение

неопределенного срока. Согласие может быть отозвано мною в любое время

на основании моего письменного заявления.

"___" __________ 20__ г.   ____________________

                                (подпись)