Приложение N 2. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное учреждение

Приложение N 2

к административному регламенту

по предоставлению департаментом

социальной защиты населения

администрации Владимирской области

государственной услуги по направлению

на стационарное социальное обслуживание

граждан пожилого возраста и инвалидов

       (Оформляется лечебно-профилактическим учреждением)

Медицинская карта
престарелого (инвалида), оформляющегося в стационарное учреждение

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту _______________

_______________________ район ________________ город______________

Фамилия, имя, отчество____________________________________________

Год рождения _____________________________________________________

Домашний адрес____________________________________________________

Состояние здоровья________________________________________________

   (передвигается самостоятельно, находится на постельном режиме)

Заключение врачей - специалистов (с указанием основного и

сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений о

перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к

стационарному лечению):

Терапевт __________________________________________________________

___________________________________________________________________

Фтизиатр __________________________________________________________

  (штамп флюрографии, результаты 3-х кратного анализа мокроты для

лиц на постельном режиме)

Хирург ____________________________________________________________

___________________________________________________________________

Дерматовенеролог __________________________________________________

___________________________________________________________________

Кровь на RW _______________________________________________________

___________________________________________________________________

Окулист ___________________________________________________________

___________________________________________________________________

Стоматолог (зубной врач) __________________________________________

___________________________________________________________________

Психиатр __________________________________________________________

___________________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:________________________________________________________

___________________________________________________________________

(ВКК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его -

районной больницы, с указанием рекомендуемого типа дома - интерната

на руки престарелому (инвалиду) и их родственникам не выдается -

высылается почтой)

Результаты анализов(с указанием N и даты):

на кишечную группу _________________________________________________,

на дифтерию ________________________________________________________,

яйца гельминтов_____________________________________________________

Сведения о профилактических прививках ______________________________

____________________________________________________________________

Справка об отсутствии инфекционных заболеваний _____________________

                                                    (есть/нет)

 М.П. "___" __________________ __ г.

 Главный врач ________________________________________