Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

по предоставлению департаментом

социальной защиты населения

администрации Владимирской области

государственной услуги по направлению

на стационарное социальное обслуживание

граждан пожилого возраста и инвалидов

Форма заявления

В ___________________________________________________________________

(наименование государственного казенного учреждения социальной защиты)

от гр. ______________________________________________________________

паспорт серии ____________________ N ________________________________

выдан _______________________________________________________________

место прописки ______________________________________________________

_____________________________________________________________________

дата рождения: число _______ месяц ________________ год______________

образование _________________________________________________________

специальность _______________________________________________________

размер и вид пенсии _________________________________________________

группа инвалидности _________________________________________________

срок переосвидетельствования ________________________________________

последнее место работы ______________________________________________

_____________________________________________________________________

жилищные условия ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

               (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

имеются ли прямые родственники ______________________________________

_____________________________________________________________________

             (их адрес, возраст, заработок, семейное положение)

Заявление

Прошу принять на ____________________________________________________

                             (постоянное, временное проживание)

в ___________________________________________________________________

                               (наименование или тип учреждения)

 т.к. нуждаюсь_______________________________________________________

                 (по состоянию здоровья, семейному положению и т.д.)

в уходе и бытовом обслуживании.

С условиями приема, содержания и выписки из дома - интерната ознакомлен(а).

Извещен(а) о необходимости заключить договор о стационарном обслуживании

не позднее 2х дней с момента прибытия в стационарное учреждение (отделение)

социального обслуживания.

Дата заполнения ________________ Подпись _______________________________

Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление

зарегистрировал "__" _____________ ____ г. под N ________________

Специалист __________________________________________________________

Заключение руководителя______________________________________________

М.П. Подпись ________________________