Приложение N 2. Заявление о регистрации по месту пребывания

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по выдаче разрешения на въезд граждан

на территорию контролируемой зоны ЗАТО г. Радужный

для постоянного проживания или временного пребывания

Заявление
о регистрации по месту пребывания

В орган регистрационного учета

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

________________________от____________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

Прошу зарегистрировать меня по месту пребывания с

"__________"_______________________20__г. по "______"__________________20_____г.

Прибыл (а) из___________________________________________________

(указать точный адрес места жительства прибывшего (ей) гражданина (ки)

Жилое помещение предоставлено__________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество предоставившего помещение)

Основание______________________________________________________________

___________________________ ___________________________________________

_______________________________________________________________________

(свидетельство о государственной регистрации права N, когда и кем выдано,

 дата оформления договора, дата решения суда, заявление)

Адрес места пребывания: город, поселок, село и т. д.

_______________________________________________________

ул._______________________________________________

дом___________корпус______________квартира________

Документ, удостоверяющий личность: вид__________________________________

________________________________________________________________________

(паспорт, свидетельство о рождении и т. д.)

серия_________N_____________выдан ______________________________________

________________________________________________________________________

(наименование органа, учреждения)

дата выдачи "______"_________________________________г.

Подпись заявителя___________________ "______"___________________200 ___г.

Подпись лица, предоставившего жилое помещение____________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:

вид______________________________________________________________________

                    (паспорт, св-во о рождении и т. д.)

серия_______________N__________________выдан _______ дата выдачи

"______"____________________________г.

(наименование органа, учреждения)

Подпись лица, предоставившего жилое помещение, заверяю

 ______________________ М. П.____________________"_______" 20____ г.

(подпись должностного лица)

Вселение произведено в соответствии с законодательными и иными

нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Принятое решение_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" __________________20___  г. Подпись ______________________________

Выдано свидетельство о регистрации по месту пребывания

N ____________________________________