Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности

Приложение N 1

к административному регламенту

                                Директору департамента образования

                                администрации Владимирской области

                                 _________________________________

Заявление
о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности

Полное и сокращенное (при наличии) наименования соискателя лицензии

 на право ведения образовательной деятельности (далее - лицензия) в

 соответствии с его уставом: ______________________________________

Организационно-правовая форма соискателя лицензии в соответствии с

 его уставом:______________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии:______________________________

___________________________________________________________________

Полное и сокращенное (при наличии) наименования и место нахождения

 филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала):_________

___________________________________________________________________

Адреса мест осуществления образовательной деятельности:____________

___________________________________________________________________

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического

 лица:_____________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о

 юридическом лице в Единый государственный

реестр юридических

 лиц:______________________________________________________________

реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

 реестр юридических лиц, кем и когда выдано

(в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех

 соответствующих свидетельств о внесении записи в

Единый государственный реестр юридических лиц, кем и когда выданы)

Идентификационный номер налогоплательщика:

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом

 органе:

реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет юридического

 лица, реквизиты уведомления о постановке юридического лица

на налоговый учет по месту нахождения филиала

Прошу выдать лицензию на срок лет по следующим образовательным программам:

Основные общеобразовательные программы

N п/п	Уровень (ступень) общего образования (дошкольное, начальное общее, основное общее, среднее (полное) общее образование), направленность	Нормативный срок освоения	Планируемая численность обучающихся, воспитанников					Наличие действующей лицензии (да / нет)
			всего *	в том числе по формам получения образования (из графы 4)
				очная	очно-заочная (вечерняя)	заочная	Экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9
	"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
	"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.

* Рассчитывается как сумма численности обучающихся, воспитанников по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования - 0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

Дополнительные общеобразовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной общеобразовательной программы	Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да / нет)
1	2	3	4
	"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
	"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.

Основные профессиональные образовательные программы

N п/п	Код (шифр)	Наименование основной профессиональной образовательной программы (направление подготовки, специальности, профессии)	Уровень (ступень) образован ия	Профессия, квалификация (степень, разряд)		Нормативный срок освоения	Планируемая численность обучающихся					Наличие действующей лицензии (да / нет)
							всего *	в том числе по формам получения образования (из графы 8)
				код	Наименование			очная	очно-заочная (вечерняя)	заочная	экстернат
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
		"Полное наименование соискателя лицензии"
1
		"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1

* Рассчитывается как сумма численности обучающихся по формам получения образования, приведенная к очной форме получения образования: для очной формы получения образования используется коэффициент приведения 1,0; для очно-заочной (вечерней) формы получения образования -0,25; для заочной формы получения образования - 0,1, для экстерната - 0,025.

Дополнительные профессиональные образовательные программы

N п/п	Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы	Вид дополнительного профессионального образования, вид обучения *	Уровень образования (дополнительное к начальному профессиональному, среднему профессиональному, высшему профессиональному)	Срок освоения	Планируемая численность обучающихся					Наличие действующей лицензии (да / нет)
					всего	в том числе (из графы 6)
						с отрывом от работы	без отрыва от работы	с частичным отрывом от работы	по индивидуальным формам обучения
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
	"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1

*Указывается для программ повышения квалификации.

Программы профессиональной подготовки

N п/п	Код профессии	Наименование профессии	Диапазон тарифных Разрядов (классов, групп)	Для лиц, ранее не имевших профессии		Планируемая численность обучающихся	Наличие действующей лицензии (да / нет)
				минимальный срок обучения в месяцах	присваиваемый квалификационный разряд
1	2	3	4	5	6	7	8
		"Полное наименование соискателя лицензии"
1.
		"Полное наименование филиала соискателя лицензии с указанием места нахождения"
1.

Номер телефона (факса) соискателя лицензии (при наличии): ______

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала)

 (при наличии):________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии):

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при лицензировании филиала)

 (при наличии):

Банковские реквизиты соискателя лицензии (при наличии):

Дата заполнения " " 20 г.

_____________________________ __________ ____________________

руководитель соискателя лицензии  подпись  фамилия, имя, отчество

М.П.

Согласовано:

_________________________________ ___________ _____________________

учредитель(и) соискателя лицензии  подпись  фамилия, имя, отчество

(полное наименование, адрес юридического лица; Ф.И.О. и место жительства физических лиц)

М.П.

Примечание. В заявлении о выдаче лицензии на право ведения образовательной деятельности

 указываются только заявленные к лицензированию образовательные программы.