Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Губернатора Владимирской области
от 8 июля 2011 г. N 692

Форма

Паспорт
памятника природы регионального значения
__________________
(наименование)
__________________
(район)

1. Наименование памятника природы: _________________________________

____________________________________________________________________

1.1. Категория: ____________________________________________________

1.2. Профиль: ______________________________________________________

2. Правоустанавливающий документ об организации памятника природы:

____________________________________________________________________

3. Местоположение памятника природы (с указанием      собственников

(пользователей) земель, на которых расположен памятник     природы):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. Площадь: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Описание границ: ________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Краткое описание памятника природы с     указанием      природных

характеристик:

6.1. Цели и задачи, назначение: ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6.2. Угрожающие факторы: ___________________________________________

____________________________________________________________________

6.3. Рекомендуемые мероприятия: ____________________________________

____________________________________________________________________

7. Перечень и описание функциональных зон памятника    природы   (в

случаях разделения на зоны) с указанием их границ и площади:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

8. Режим охраны и использования памятника природы:

8.1. Запрещенные виды деятельности: ________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

8.2. Разрешенные виды деятельности: ________________________________

____________________________________________________________________

9. Охранная зона (наличие, описание границ, площадь) памятника природы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

10. Режим охранной зоны:

10.1. Запрещенные виды деятельности: ______________________________

___________________________________________________________________

10.2. Разрешенные виды деятельности: _____________________________

___________________________________________________________________

11. Сведения о лицах, осуществляющих      охрану,     содержание и

использование памятника природы и его охранной зоны : _____________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Составитель паспорта:

Фамилия, имя, отчество	должность	подпись

М.П.

Дата оформления паспорта

(число, месяц, год)

Паспорт согласован:

(орган, осуществляющий проведение государственной политики и управление

особо охраняемыми природными территориями регионального значения)

Фамилия, имя, отчество	должность	подпись

М.П.

Приложение к паспорту: Карта-схема памятника природы регионального значения.