Приложение N 1. Акт о результатах выездной (инспекционной) проверки

Приложение N 1

Форма

Утверждена приказом Федеральной

службы по надзору в сфере

образования и науки

от 04.06.2008 N 1238

                                   Акт

             о результатах выездной (инспекционной) проверки

_________________________________________________________________________

 (указать предмет проверки и (или) наименование проверяемой организации)

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.                              г. ________________

     В  соответствии  с  приказом  Федеральной службы  по надзору в сфере

образования  и   науки   (уполномоченного  органа  исполнительной  власти

субъекта Российской Федерации) от "___" _____________ 20__ г. N _________

комиссией/проверяющим в составе:

_________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О., место работы, должность председателя и членов комиссии

                             или проверяющего)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в присутствии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., должность руководителя или полномочного представителя

                           проверяемой организации)

в период с "___" _______ 20__ г. по "___" _____________ 20__ г. проведена

выездная (инспекционная) проверка _______________________________________

_________________________________________________________________________

    (указать предмет проверки, наименование проверяемой организации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Реквизиты проверяемой организации:

Адрес юридический _______________________________________________________

                               (адрес, тел., факс, e-mail)

Адрес фактический _______________________________________________________

                               (адрес, тел., факс, e-mail)

_________________________________________________________________________

Руководитель проверяемой организации

_________________________________________________________________________

          (Ф.И.О., должность, основание полномочий, тел., факс)

1. В ходе проведения выездной (инспекционной) проверки установлено:

_________________________________________________________________________

   (указать сведения о результатах проверки, в том числе о выявленных

                              нарушениях)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. В  ходе  выездной  (инспекционной)   проверки   не  были  представлены

следующие запрашиваемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Выводы комиссии/проверяющего:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Список приложений, обосновывающих выводы комиссии/проверяющего:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Акт составлен на ____ страницах в 2 экземплярах.

Подписи председателя и членов комиссии/ проверяющего:

______________________________________________     __________________

       (Ф.И.О., должность)                                (подпись)

______________________________________________     __________________

       (Ф.И.О., должность)                                (подпись)

______________________________________________     __________________

       (Ф.И.О., должность)                                (подпись)

______________________________________________     __________________

       (Ф.И.О., должность)                                (подпись)

______________________________________________     __________________

       (Ф.И.О., должность)                                (подпись)

______________________________________________     __________________

       (Ф.И.О., должность)                                (подпись)

С актом ознакомлен, экземпляр акта получен

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., должность руководителя или уполномоченного представителя

                 проверяемой организации, его подпись)

Объяснения (возражения)  к  акту  о  результатах выездной (инспекционной)

проверки: прилагаются/не прилагаются (ненужное зачеркнуть) на ___ л.

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., должность руководителя или уполномоченного представителя

                      проверяемой организации, его подпись)