Приложение N 2. Заявление о выдаче, переоформлении, выдаче дубликата разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Владимирской области от 14 июня 2012 г. N 608 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Порядку

выдачи и переоформления разрешений

на осуществление деятельности по перевозке

пассажиров и багажа легковым такси

(с изменениями от 14 июня 2012 г.)

Департамент транспорта и дорожного хозяйства администрации Владимирской области

Заявление
о выдаче, переоформлении, выдаче дубликата (нужное подчеркнуть) разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

Фамилия
Имя
Отчество (если имеется)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Свидетельство о постановке на учет физического лица в налоговом органе

Серия

Номер

Дата постановки на учет

Выдано

Сведения о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
ОГРН
Свидетельство		серия		номер		Дата
Выдано

Адрес регистрации по месту жительства
Индекс
Область
Район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)			Квартира (офис)

Данные документа, удостоверяющего личность
Вид документа
Серия
Номер
Когда выдан
Кем выдан

Адрес местонахождения органа осуществившего государственную регистрацию
Наименование органа осуществившего государственную регистрацию
Индекс
Область
Район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)		Квартира (офис)

Контактный телефон:

Факс:

E-mail (если имеется)

оборотная сторона заявления о выдаче разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси

Сведения о транспортных средствах

N п.п.	Марка	Модель	Регистрационный знак

Подтверждаю соответствие транспортных средств, заявленных для использования в качестве легковых такси, обязательным требованиям, установленным действующим законодательством, и достоверность представленных сведений.

Согласен на обработку своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях ведения реестра выданных разрешений.

_________________________ / ____________________/

( подпись заявителя, дата) (расшифровка подписи )

М.П.

Отметки уполномоченного органа _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ (Ф.И.О., должность специалиста уполномоченного органа, подпись, дата)