Приложение N 2. Расписка

Приложение N 2

к Регламенту

Расписка N

Настоящим подтверждаю, что мной

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

приняты у _____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность)

действующего в своих интересах (интересах заявителя по доверенности

от __________N____) следующие документы по вопросу перевода жилого

(нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещение по адресу:

Полесский район, ________________ ул._______________________, дом,

N ____, квартира N_______, следующие документы:

N п/п	Перечень предоставляемых документов	Вид документа	Количество листов
1	Вид документа
2	Правоустанавливающие документы
3	План переводимого помещения с его техническим описанием
4	Поэтажный план
5	Подготовленный и оформленный проект
6	Иные документы
7	Иные документы
8	Иные документы
Итого: ______ документов на _________ листах

Примечание:

Подлинники представленных заявителем правоустанавливающих документов на переводимое помещение возвращаются заявителю в обмен на их копии после вынесения решения о согласовании или об отказе в согласовании переустройства и (или) перепланировки при возврате заявителем настоящей расписки

Дата "___"_____________200___г.

______________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., (подпись) лица, принявшего заявление и выдавшего расписку)

Дата "___"_____________200___г.

______________________________________________________________________________

(Ф.И.О., (подпись) лица подавшего заявления и получившего расписку)