Приложение N 4. Акт приемочной комиссии, подтверждающий завершение переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения

Приложение N 4

к Регламенту

"УТВЕРЖДАЮ

Председатель комиссии

___________________________

Подпись Ф.И.О.

"____" ___________ 200__ г.

Акт
приемочной комиссии, подтверждающий завершение переустройства и (или) перепланировки жилого (нежилого) помещения

г. Гусь-Хрустальный "___" _________200__ г.

__________________________________________________________________

(наименование объекта)

Приемочная комиссия в составе:

Председатель комиссии (собственник или уполномоченное им лицо)

__________________________________________________________________

Члены комиссии, представители: ___________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

При участии представителей заинтересованных органов и организаций

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность)

1. Собственником помещения _______________________________________

предъявлено к приемке помещение, переустроенное и (или)

переоборудованное

__________________________________________________________________

(наименование объекта)

по адресу: _______________________________________________________

2. Переоборудование и (или) переустройство помещения

осуществлено в соответствии с решением комиссии (уведомление

от ___ N ___) и на основании _____________________________________

__________________________________________________________________

3. Проект на переоборудование и (или) переустройство

объекта разработан:

__________________________________________________________________

и утвержден (согласован) _________________________________________

__________________________________________________________________

4. Переоборудование и (или) переустройство выполнено:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Предъявлена следующая документация:________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6. На объекте выполнены следующие работы

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7. Работы по монтажу инженерных коммуникаций приняты:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Предложения приемочной комиссии _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Приемочной комиссии предъявлена документация в полном

объеме и является приложением к настоящему акту.

Решение приемочной комиссии:

Предъявленное к приемке переустроенное и (или)

перепланированное помещение

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Члены приемочной комиссии: _______________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________