Приложение N 1. Заявление о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещения

Приложение N 1

к Регламенту

Заявление
о переводе жилого (нежилого) помещения в нежилое (жилое) помещения

от __________________________________________________________________

(указывается собственник помещения, либо собственники _______________

помещения, находящегося в общей (долевой) собственности двух и более

лиц, в случае, ______________________________________________________

если ни один из собственников либо иных   лиц     не    уполномочен в

установленном порядке________________________________________________

представлять их интересы, либо наделенный соответствующими полномочиями

арендатор,_____________________________________________________________

либо владелец нежилого помещения на праве хозяйственного ведения, праве

оперативного управления)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Примечание.

Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения помещения:__________________________________________________

                            (указывается полный адрес: субъект

_____________________________________________________________________________

Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица,

_____________________________________________________________________________

дом, корпус, строение, подъезд, этаж, N помещения по паспорту)

Собственник(и) помещения:____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Прошу разрешить _____________________________________________________________

                (перевод жилого(нежилого) помещения в нежилое (жилое) -

                нужное указать)

нежилого (жилого) помещения, занимаемого на основании _______________________

_____________________________________________________________________________

(права собственности, договора аренды,

_____________________________________________________________________________

права хозяйственного ведения, права оперативного управления, иное -

нужное указать)

согласно прилагаемой проектной документации.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___"__________201__ г.

по "___"_________ 201__ г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _______ часов

в ___________________ дни.

Обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектной   документацией;

- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных          работ

должностных лиц Администрации МО город Гусь-Хрустальный, либо жилищно-эксплуатационной

 организации для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением    согласованного   режима

проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)___________________________________________________________________________________

(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на помещение)

_____________________________________________________________________________________

с отметкой: ________________________________________ на ___ листах;

(подлинник или нотариально заверенная копия)

2) проектная документация перевода на _____ листах;

3) технический паспорт переводимого помещения на _____ листах;

4) заключение органа по охране памятников   архитектуры, истории    и   культуры о

допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки нежилого   помещения

(представляется в случаях, если такое нежилое помещение или дом, в     котором оно

находится, является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

5) иные документы: __________________________________________________________________

                      (доверенности, выписки из уставов и др.)

__________________________________________________________________

Подписи лиц, подавших заявление:

"__"_________201__ г. ___________________ _______________________________

(дата)                (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________200__ г. ___________________ _______________________________

(дата)                (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________201__ г. ___________________ _______________________________

(дата)                (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"_________201__ г. ___________________ _______________________________

(дата)                (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

__________________________________________________________________

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "___"__________________ 201___ г.

Входящий номер регистрации заявления N "____"___"_____________ 201___ г.

Выдана расписка в получении документов "___"__________________ 201___ г.

N _______________

Расписку получил "___"__________________ 201___ г. _______________________

___________________________________________

(подпись заявителя)

__________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)

_____________________________________________________________________________