Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги прием заявлений, документов, а также

постановка граждан на учет в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Форма заявления о постановке граждан

на учете в качестве нуждающихся в жилых помещениях

Главе города Гусь-Хрустальный

___________________________________

От гражданина (ки) ___________________

(ф.и.о.)

____________________________________

проживающего (ей) по адресу: _________

____________________________________

(почтовый адрес)

___________________________________

Заявление

Прошу принять __________________________________________________

____________________________________________________________ г. рождения

на учет нуждающегося (щейся) в жилом помещении.

Состав семьи:

Супруга (супруг) ________________________________________________

фамилия, имя, отчество

______________________________________________________г. рождения

проживает по адресу: __________________________________________________

_____________________________________________________________________

дети: ___________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

______________________________________________________г. рождения

проживает по адресу: __________________________________________________

_____________________________________________________________________

дети: ___________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

______________________________________________________г. рождения

проживает по адресу: __________________________________________________

_____________________________________________________________________

дети: ___________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

______________________________________________________г. рождения

проживает по адресу: __________________________________________________

_____________________________________________________________________

дети: ___________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

______________________________________________________г. рождения

проживает по адресу: __________________________________________________

_____________________________________________________________________

дети: ___________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________г. рождения

проживает по адресу: __________________________________________________

_____________________________________________________________________

Кроме того, со мной проживают:

___________________________________________________________г. рождения

фамилия, имя, отчество

_____________________________________________________________________

степень родства

___________________________________________________________г. рождения

фамилия, имя, отчество

_____________________________________________________________________

степень родства

___________________________________________________________г. рождения

фамилия, имя, отчество

_____________________________________________________________________

степень родства

___________________________________________________________г. рождения

фамилия, имя, отчество

_____________________________________________________________________

степень родства

___________________________________________________________г. рождения

фамилия, имя, отчество

_____________________________________________________________________

степень родства

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ___________________________________________________________________

наименование и номер документа,

_____________________________________________________________________

кем и когда выдан

2. ___________________________________________________________________

наименование и номер документа,

_____________________________________________________________________

кем и когда выдан

3. ___________________________________________________________________

наименование и номер документа,

_____________________________________________________________________

кем и когда выдан

4. ___________________________________________________________________

наименование и номер документа,

_____________________________________________________________________

кем и когда выдан

5. ___________________________________________________________________

наименование и номер документа,

_____________________________________________________________________

кем и когда выдан

6. __________________________________________________________________

наименование и номер документа,

____________________________________________________________________

кем и когда выдан

7. __________________________________________________________________

наименование и номер документа,

____________________________________________________________________

кем и когда выдан

8. __________________________________________________________________

наименование и номер документа,

_____________________________________________________________________

кем и когда выдан

9. ___________________________________________________________________

наименование и номер документа,

_____________________________________________________________________

кем и когда выдан

10. _________________________________________________________________

наименование и номер документа,

_____________________________________________________________________

кем и когда выдан

___________________________ ___________________________ ____________________

ф.и.о.                            подпись                       дата

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

________________________________ ________________________ __________________

ф.и.о.                                 подпись               дата

________________________________ ________________________ __________________

ф.и.о.                                 подпись               дата

________________________________ ________________________ __________________

ф.и.о.                                 подпись               дата

________________________________ ________________________ __________________

ф.и.о.                                 подпись               дата

_____________________________________ ________________________ __________________

ф.и.о.                                 подпись               дата