Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе проектов на оказание муниципальной поддержки малого и среднего предпринимательства Камешковского района

Приложение N 1

к Положению

о проведении конкурсов на оказание государственной

поддержки малого и среднего предпринимательства

                                                    Главе администрации

                                                   Камешковского района

Заявление
на участие в конкурсном отборе проектов на оказание муниципальной поддержки малого и среднего предпринимательства Камешковского района

по мероприятию __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лизинг   __________         Грант  __________

(отметить нужное знаком "x")

    Изучив применимые к данному конкурсу нормативно-правовые акты

__________________________________________________________________________

                (наименование участника конкурса)

сообщает о согласии участвовать в конкурсном отборе проектов в соответствии

с  установленными  в  нормативно-правовых  актах  требованиями и направляет

настоящую заявку.

__________________________________________________________________________

(наименование участника конкурса)

просит предоставить субсидию и сообщает следующую информацию.

1. Наименование должности, ФИО, __________________________________________

   телефон руководителя         __________________________________________

2. Наименование должности, ФИО, __________________________________________

     телефон контактного лица   __________________________________________

3. Вид деятельности предприятия __________________________________________

сфера бытового обслуживания, в  т.ч. ремонт автотранспортных средств

___________________________________________

производство, в т.ч. и обрабатывающее ____________________________________

народные художественные промыслы _________________________________________

придорожный сервис _____________________________________

жилищно-коммунальное хозяйство ___________________________________________

транспорт и связь ________________________________________________________

строительство ___________________________________________

иное ___________________________________________

4. Статус субъекта предпринимательства

ИП ___________________________________________

Юридическое лицо ___________________________________________

 (отметить нужное знаком "x")

5. Сведения о составе участников юридического лица и их долях в уставном

(складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

Учредители	Количество	Доля, %
Физические лица
Юридические лица

6. Наименование проекта ________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

7. Категория технико-экономического обоснования (бизнес-плана) проекта

модернизация пополнение

технологических основных

процессов фондов _____________________

(отметить нужное знаком "x")

8. Сумма собственных средств, вложенных в реализацию проекта (руб.)

_____________________

9.

Номер и дата договора	Наименование кредитной (лизинговой) организации или организации исполнителя	Сумма по договору, руб.	Срок действия по договору	Планируемая сумма субсидии, руб.
1	2	3	4	5

Для мероприятий по предоставлению грантов начинающим предпринимателям на

создание  собственного  бизнеса   заполняется только графа 5.

Дата регистрации начинающего предпринимателя  ___________________________

10.

Наименование показателя	Значение показателя за предшествующий год	Планируемое значение показателя в текущем году
Объем привлеченных инвестиций, тыс. руб.
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.
Стоимость основных средств, тыс. руб.
Сумма налоговых платежей за год, тыс. руб.
Количество сохраненных рабочих мест
Количество вновь созданных рабочих мест
Средняя численность работников, в том числе:
- среднесписочная численность работников
- средняя численность по договорам подряда
- средняя численность совместителей
Средняя заработная плата, руб.

11. _____________________________________________________________________

                    (наименование участника конкурса)

деятельность, связанную  с производством и реализацией подакцизных товаров,

не осуществляет (иное указать) __________________________________________.

12. ______________________________________________________________________

                    (наименование участника конкурса)

в  настоящее время не имеет задолженности по выплате заработной платы перед

работниками (иное указать) _____________________________________________.

13. _____________________________________________________________________

                    (наименование участника конкурса)

подтверждает и гарантирует, что субъект предпринимательской деятельности не

является  кредитной  организацией,  страховой  организацией, инвестиционным

фондом,  негосударственным  пенсионным  фондом, профессиональным участником

рынка  ценных бумаг, ломбардом; не является участником соглашения о разделе

продукции;  не  осуществляет  деятельность  в  сфере игорного бизнеса

(иное указать) _________________________________________________________

14. Адрес места нахождения/места жительства:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

телефон  _______________________________, факс ___________________________

реквизиты:  ОГРН _____________________  ИНН ____________________

КПП _________________ Расчетный счет (с указанием банка) _________________

__________________________________________________________________________

Кор. счет _______________________________ БИК ____________________________

15. ______________________________________________________________________

                  (наименование участника конкурса)

гарантирует достоверность представленной в заявлении информации.

16. ______________________________________________________________________

                  (наименование участника конкурса)

дает  согласие  на  обработку  и  использование  своих персональных данных,

содержащихся  в настоящем заявлении (включая размещение персональных данных

в  информационных системах, информационно-телекоммуникационных сетях, в том

числе  в  сети  Интернет).  Обработка  персональных данных осуществляется с

целью  создания  реестра субъектов малого и среднего предпринимательства во

исполнение  Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и

среднего предпринимательства в Российской Федерации".

17. К настоящему заявлению прилагаются документы на _________ листах.

Руководитель __________________________

                (ФИО руководителя)

Дата "____" ___________ 20___ г.

                                                                  М.П.