Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 1
к административному регламенту
исполнения муниципальной услуги по предоставлению

гражданам субсидий на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг мне и членам моей семьи

п/п            ФИО             Статус в семье            Дата

Прилагаю документы и копии документов в количестве _______ шт.,

в том числе:

*о принадлежности к членам семьи ______шт.;

*об основаниях пользования жилым помещением ______шт;

*о доходах членов семьи-______ шт;

*о начисленных платежах за ЖКУ и наличии (отсутствии) задолженности

по ним - ______ шт.;

*о льготах, мерах соцподдержки и компенсациях - ______ шт.;

*о регистрации по месту жительства - ______ шт.;

*о гражданстве - ______ шт.;

* В т.ч. самостоятельно декларирую доходы за последние 6 месяцев

полученные:

- от продажи земельного надела (пая) ________________________________

- от сдачи в аренду (наем) земельного надела (пая) __________________

- от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства _____

- в виде наследуемых и подаренных денежных средств __________________

- в результате деятельности крестьянского хозяйства _________________

- в виде алиментов, получаемых членами семьи  на основании соглашения

об уплате алиментов между родителями (детьми) _______________________

3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого  помещения

и  коммунальных  услуг  и  в  случае  изменения обстоятельств в семье

(изменение  места  жительства,   основания  проживания,  гражданства,

количества  членов   семьи)  предоставить   подтверждающие  документы

в течение 30 дней после их наступления.

4. С  установленными  правилами  предоставления  субсидий,  в т.ч. по

проверке  в  налоговых,  таможенных  и  иных  органах  (организациях)

представленных  сведений  о  доходах,  приостановлению  и прекращению

субсидий, ознакомлен (а) и обязуюсь их выполнять.

5. Не возражаю (возражаю) против получения без моего участия сведений

из:

- Пенсионного фонда РФ о моих доходах  и  доходах  членов моей семьи;

- организаций   и  предприятий  ЖКХ  различных форм  собственности  о

размерах  ежемесячных  платежей  за  ЖКУ  и  о  наличии  (отсутствии)

задолженности по их оплате;

- ЗАГСа и миграционной службы об изменениях состава моей семьи.

6. Я  предупрежден  об ответственности за предоставление неполных или

заведомо недостоверных сведений и документов. В случае необоснованного

получения  субсидий  обязуюсь  возместить  их  сумму  в  бюджет после

получения уведомления _________________________

8. Согласен на обработку предоставленных мною персональных данных для

предоставления  субсидии  на  оплату  жилого помещения и коммунальных

услуг.

9. Способ доставки субсидии:

Списки (сбербанк, банк) _________, лицевой счет: ____________________

"______"______________20__ г.

___________________________________________________

Заявление и документы в количестве ________ шт. приняты:

Дело проверено

"______"______________20__ г.

__________________________ отдела субсидий

"______"______________20__ г.

___________________________