Приложение. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение

к административному регламенту

предоставления государственной услуги "Прием заявлений и организация

предоставления гражданам субсидий на оплату жилых помещений

и коммунальных услуг"

В отдел ЖКХ (субсидии) управления ЖКК и строительства

администрации МО Собинский район Владимирской области)

от гражданина (ки) ____________________________,

проживающего (ей) по адресу:

___________________________________________________

телефон (домашний)____________________

телефон (рабочий) _____________________

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льготного статуса
		Заявитель

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу:

_____________________________________________________________________________________

и перечислять (выплачивать) мне субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг:

(ненужное зачеркнуть)

- на мой банковский счет ___________________________________________________________/

- через почтовое отделение _________________________________________________________.

2. Прилагаю документы и копии документов в количестве _______ шт., в том числе:

- о принадлежности к членам семьи ______шт.;

- об основаниях пользования жилым помещением ______шт;

- о доходах членов семьи-______ шт;

- о начисленных платежах за ЖКУ и наличии (отсутствии) задолженности по ним - ______ шт.;

- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях - ______ шт.;

- о регистрации по месту жительства - ______ шт.;

- о гражданстве - ______ шт.;

- другие - ______ шт.;

3. Я, ___________________________________________________________________________________,

                        (ФИО полностью)

- сообщаю, что я и члены моей семьи:

- зарегистрирован (ы) в налоговой инспекции как индивидуальный предприниматель _______ (да / нет);

- состою (им) на учете в ГУ "Центр занятости населения" ________ (да / нет);

- имею (ем) другие доходы, которые не возможно документально подтвердить _________ (да / нет);

- с установленными правилами предоставления субсидий, в т.ч. по проверке представленных мною

сведений о доходах и доходах членов моей семьи в налоговых, таможенных и иных       органах

(организациях), условиях приостановления и прекращения предоставления субсидий, ознакомлен(а);

- подтверждаю, что представленные сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи точны и

исчерпывающи;

- обязуюсь в течение 1 месяца представить документы, подтверждающие изменение места постоянного

жительства, а также наступление следующих событий: изменение основания проживания, гражданства,

состава семьи, материального положения (если эти изменения повлекли утрату права на получение

субсидии);

- согласен (-на) на обработку отделом ЖКХ (субсидии) управления ЖКК и строительства администрации

МО Собинский район Владимирской области и департаментом социальной защиты населения администрации

Владимирской области предоставленных мной персональных данных, в том числе сбор, систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том

числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, с целью предоставления субсидии на

оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи в соответствии с действующим

законодательством.

Перечень персональных данных для обработки:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- данные документа, удостоверяющего личность;

- адрес места жительства (места пребывания);

- основания пользования жилым помещением;

- состав семьи;

- размеры доходов и период их получения;

- размеры платежей за ЖКУ и наличие (отсутствие) задолженности по ним;

- данные документа, удостоверяющего право на льготы (при наличии);

- иные данные, необходимые для назначения субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

Согласие на обработку персональных данных действует в течение всего периода получения субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и 3-х лет после окончания ее предоставления либо до моего письменного отзыва данного согласия.

___________/ ________________________________/ "______"______________20__ г.

(подпись) (ФИО - расшифровка подписи заявителя) (дата)
Заявление и документы в количестве ________ шт. приняты:
_________________/ ______________________________/ "______"______________20__ г.
(подпись должностного лица) (ФИО - расшифровка подписи заявителя) (дата) --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Расписка- уведомление Заявление гр. __________________________________________________________ с приложением документов на ______ листах принято "______"______________20__ г. _________________/ ______________________________/ "______"______________20__ г.
(подпись должностного лица) (ФИО - расшифровка подписи заявителя) (дата)