Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2
к постановлению
главы муниципального образования город Гусь-Хрустальный Владимирской области
от 24 июня 2011 г. N 394

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

В отдел субсидий администрации МО г. Гусь-Хрустальный

__________________________________________________

от гражданина (ки) _________________________________

проживающего (ей) по адресу:________________________

____________________________________________________

телефон (домашний)__________________________________

телефон (рабочий) __________________________________

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льготного статуса
		Заявитель

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении

по адресу: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

и перечислять (выплачивать) мне субсидию на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг: (ненужное зачеркнуть)

- на мой банковский счет _________________________________________________/

- через почтовое отделение _______________________________________________.

2. Прилагаю документы и копии документов в количестве _______ шт., в том

числе:

- о принадлежности к членам семьи ______шт.;

- об основаниях пользования жилым помещением ______шт.;

- о доходах членов семьи -______ шт.;

- о начисленных платежах за ЖКУ и наличии (отсутствии) задолженности по ним - ______ шт.;

- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях - ______ шт.;

- о регистрации по месту жительства - ______ шт.; - о гражданстве - ______ шт.;

- другие - ______ шт.;

3. Я, ___________________________________________________________________________________,

(ФИО полностью)

- сообщаю, что я и члены моей семьи:

- зарегистрирован (ы) в налоговой инспекции как индивидуальный предприниматель _______ (да / нет);

- состою (им) на учете в ГУ "Центр занятости населения" ________ (да / нет);

- имею (ем) другие доходы, которые не возможно документально подтвердить _________ (да / нет);

- с установленными правилами предоставления субсидий, в т.ч. по проверке представленных мною

сведений о доходах и доходах членов моей семьи в налоговых, таможенных и иных       органах

(организациях), условиях приостановления и прекращения предоставления субсидий, ознакомлен(а);

- подтверждаю, что представленные сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи точны и

исчерпывающи;

- обязуюсь в течение 1 месяца представить документы, подтверждающие изменение места постоянного

жительства, а также наступление следующих событий: изменение основания проживания, гражданства,

состава семьи, материального положения (если эти изменения повлекли утрату права на   получение

субсидии);

- согласен (-на) на обработку отделом субсидий администрации МО г. Гусь-Хрустальный и

департаментом социальной защиты населения администрации Владимирской области предоставленных

мной персональных данных, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,

блокирование, уничтожение, с целью предоставления субсидии на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи в соответствии с действующим законодательством.

Перечень персональных данных для обработки:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- данные документа, удостоверяющего личность;

- адрес места жительства (места пребывания);

- основания пользования жилым помещением;

- состав семьи;

- размеры доходов и период их получения;

- размеры платежей за ЖКУ и наличие (отсутствие) задолженности по ним;

- данные документа, удостоверяющего право на льготы (при наличии);

- иные данные, необходимые для назначения субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных

услуг.

Согласие на обработку персональных данных действует в течение всего периода получения субсидии

на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и 3-х лет после окончания ее предоставления либо

до моего письменного отзыва данного согласия

___________  _______________________________________________  ___________________

(подпись)    (ФИО - расшифровка подписи заявителя)               (дата)

Заявление и документы в количестве ________ шт. приняты:

______________________________/ _______________________________________/ "__" __________20_ г.

(подпись должностного лица)     (ФИО - расшифровка подписи заявителя)        (дата)