Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2
к постановлению
главы муниципального образования город Гусь-Хрустальный Владимирской области
от 24 июня 2011 г. N 394

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

В отдел субсидий администрации МО г. Гусь-Хрустальный

__________________________________________________

от гражданина (ки) _________________________________

проживающего (ей) по адресу:________________________

____________________________________________________

телефон (домашний)__________________________________

телефон (рабочий) __________________________________

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льготного статуса
		Заявитель

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении

по адресу: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

и перечислять (выплачивать) мне субсидию на оплату жилого помещения и

коммунальных услуг: (ненужное зачеркнуть)

- на мой банковский счет _________________________________________________/

- через почтовое отделение _______________________________________________.

2. Прилагаю документы и копии документов в количестве _______ шт., в том

числе:

- о принадлежности к членам семьи ______шт.;

- об основаниях пользования жилым помещением ______шт.;

- о доходах членов семьи -______ шт.;

- о начисленных платежах за ЖКУ и наличии (отсутствии) задолженности по ним - ______ шт.;

- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях - ______ шт.;

- о регистрации по месту жительства - ______ шт.; - о гражданстве - ______ шт.;

- другие - ______ шт.;

3. Я, ___________________________________________________________________________________,

(ФИО полностью)

- сообщаю, что я и члены моей семьи:

- зарегистрирован (ы) в налоговой инспекции как индивидуальный предприниматель _______ (да / нет);

- состою (им) на учете в ГУ "Центр занятости населения" ________ (да / нет);

- имею (ем) другие доходы, которые не возможно документально подтвердить _________ (да / нет);

- с установленными правилами предоставления субсидий, в т.ч. по проверке представленных мною

сведений о доходах и доходах членов моей семьи в налоговых, таможенных и иных       органах

(организациях), условиях приостановления и прекращения предоставления субсидий, ознакомлен(а);

- подтверждаю, что представленные сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи точны и

исчерпывающи;

- обязуюсь в течение 1 месяца представить документы, подтверждающие изменение места постоянного

жительства, а также наступление следующих событий: изменение основания проживания, гражданства,

состава семьи, материального положения (если эти изменения повлекли утрату права на   получение

субсидии);

- согласен (-на) на обработку отделом субсидий администрации МО г. Гусь-Хрустальный и

департаментом социальной защиты населения администрации Владимирской области предоставленных

мной персональных данных, в том числе сбор, систематизацию