Приложение N 4. Жалоба на действие (бездействие)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Жалоба
на действие (бездействие)

                в администрацию Александровского района

          Исх. от _____________ N ____ Наименование архивов

* Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица

___________________________________________________________________

* Местонахождение юридического лица, физического лица _____________

___________________________________________________________________

                            (фактический адрес)

Телефон: __________________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________

Код учета: ИНН ____________________________________________________

* Ф.И.О. руководителя юридического лица ___________________________

* на действия (бездействие):

___________________________________________________________________

(наименование органа или должность, ФИО должностного лица органа )

* существо жалобы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать

основания, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием

          (бездействием) со ссылками на пункты регламента)

поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.

Перечень прилагаемой документации

МП

(подпись руководителя юридического лица, физического лица)