Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

Приложение N 1

к Положению

                                  В администрацию ЗАТО г. Радужный

                                  ________________________________

                                    (наименование органа местного

                                    самоуправления муниципального

                                            образования)

Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке нежилого помещения

от ____________________________________________________________________

  (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

_______________________________________________________________________

      нежилого помещения, либо собственники нежилого помещения,

_______________________________________________________________________

    находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,

     если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен в

           установленном порядке представлять их интересы)

Примечание.  Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность  (серия,  номер, кем и

когда выдан),  место  жительства,  номер  телефона;  для  представителя

физического  лица  указываются:  фамилия,  имя, отчество представителя,

реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для  юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая

форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия,  имя,  отчество

лица,   уполномоченного  представлять  интересы  юридического  лица,  с

указанием  реквизитов  документа,  удостоверяющего  эти   правомочия  и

прилагаемого к заявлению.

местонахождение нежилого помещения:____________________________________

               (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_______________________________________________________________________

  муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                  квартира (комната), подъезд, этаж)

собственник (и) нежилого помещения:

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Прошу разрешить _______________________________________________________

                  (переустройство, перепланировку, переустройство и

_______________________________________________________________________

                     перепланировку - нужное указать)

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

нежилого помещения, занимаемого на основании___________________________

_______________________________________________________________________

       (права собственности, договора аренды - нужное указать)

_______________________________________________________________________

согласно  прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства

и (или) перепланировки нежилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ

с "___" ________20__г. по "___" ________20__г.

Режим производства ремонтно-строительных работ с ____ по ____ часов

в ___________________ дни.

Обязуюсь: осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии с

проектом (проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к  месту  проведения  ремонтно-строительных

работ должностных лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_____________________________________________________________________

    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

       переустраиваемое и (или) перепланируемое нежилое помещение

       (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)

_________________________________________________________ на___ листах;

2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки

нежилого помещения на ____ листах;

3) технический   паспорт  переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого

нежилого помещения на ____ листах;

4) заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории  и

культуры о допустимости проведения переустройства и (или)

перепланировки нежилого помещения (представляется в случаях, если такое

нежилое помещение или дом, в котором оно находится, является памятником

архитектуры, истории или культуры) на ____ листах;

5) документы,  подтверждающие  согласие  иных  собственников  помещений

здания или сооружения на переустройство и (или) перепланировку нежилого

помещения, на ____ листах (при необходимости);

6) иные документы:

_______________________________________________________________________

               (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление *:

"____" __________ 20 г. _____________________ _________________________

                          подпись заявителя     (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

*При пользовании нежилым помещением на основании  договора  социального

найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным в  договоре  в

качестве стороны, при  пользовании  нежилыми  помещением  на  основании

договора  аренды - арендатором,  при  пользовании  нежилыми  помещением

на праве собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме       "____"____________________20__г.

Входящий номер регистрации заявления   "____"____________________20__г.

Выдана расписка в получении документов "____"____________________20__г.

                                       N______________

Расписку получил                       "____"____________________20__г.

_______________________________________________________________________

                          подпись заявителя

(должность, Ф.И.0. должностного лица, принявшего заявление)

                                _______________________________________

                                               (подпись)