Приложение N 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение N 2

к административному регламенту

В отдел экономики Администрации ЗАТО г.Радужный

от_____________________________________________

проживающего (ей) по адресу:

г.Радужный, квартал ___, дом ___, кв. ___.

N паспорта____________ кем и когда выдан_______

Номер телефона домашний:_______________________

Номер телефона служебный_______________________

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи, зарегистрированным по указанному адресу:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Наличие льготного статуса
1		Заявитель

и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг через почтовое отделение / мой банковский счет (нужное подчеркнуть)._________________________________________________

2. Мною предоставлены документы и копии документов в количестве_____ шт., в том числе:

- о принадлежности к членам семьи ____ шт.;

- о регистрации по месту жительства ____ шт.;

- об основании владения или пользования жилым помещением ____ шт.;

- о гражданстве ____ шт.;

- о доходах членов семьи ____ шт.; получаю (ем) пенсию ___, детское пособие ___, пособие матери по уходу за ребенком до 1,5 лет, как неработающей ___;

- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате ЖКУ - ____ шт.; получаю(ем) льготы, компенсацию ____;

- о начислении платежей за ЖКУ и наличие (отсутствие) задолженности по ним ____ шт.;

- копия N персонифицированного счета ____ шт.;

- другие ____ шт.

3. Я, _________________________________________________________________________ ________________

(фамилия, имя, отчество)

сообщаю, что я и члены моей семьи:

- зарегистрирован (ны) в налоговой инспекции как индивидуальный предприниматель _____ (да/нет);

- состою (им) на учете в ГУ "Центр занятости населения" ____ (да/нет);

- имею (ем) другие доходы, которые невозможно документально подтвердить ____ (да/нет).

Подтверждаю, что предоставленные сведения о моих доходах и доходах членов моей семьи точны и исчерпывающи.

4. Даю согласие на проверку подлинности предоставленных мной документов, полноты и достоверности содержащихся в них сведений путем запросов в соответствующие органы и организации

5. Обязуюсь своевременно оплачивать жилищно-коммунальные услуги и использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг. Предупрежден, что в случае неоплаты текущих платежей в течение двух месяцев подряд, перечисление субсидии будет приостановлено.

6. В случае изменения обстоятельств у меня и (или) членов моей семьи (изменение постоянного места жительства, основания проживания, состава семьи, гражданства, материального положения), влекущих за собой потерю права на получение субсидии, обязуюсь представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.

7. В течение 10 рабочих дней после окончания срока субсидии обязуюсь предоставить квитанции по квартплате за период пользования субсидией.

8. Осознаю, что необоснованно полученные в качестве субсидии средства подлежат возврату в местный бюджет. При отказе добровольно возвратить указанные средства, они будут истребованы в судебном порядке.

9. Согласен (на) на обработку отделом экономики администрации ЗАТО г. Радужный и департаментом социальной защиты населения администрации Владимирской области предоставленных мной персональных данных, в том числе сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, имеющихся в распоряжении администрации ЗАТО г. Радужный (1 квартал, дом 55, г. Радужный) с целью предоставления мне мер социальной поддержки в виде предоставления субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с действующим федеральным и региональным законодательством.

Передача моих персональных данных сторонним организациям может производиться только в целях улучшения моего материального положения через предоставление субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг.

Перечень персональных данных для обработки и передачи:

- фамилия, имя, отчество;

- семейное положение,

- дата рождения,

- данные документа, удостоверяющего личность,

- документ, удостоверяющий право владения или пользования жилым помещением;

- адрес места жительства;

- данные документа, удостоверяющего право на льготы;

- сведения о доходах;

- сведения о начислениях по квартплате;

- сумма предоставляемой субсидии и срок ее назначения;

- N персонифицированного счета в банке;

- иные данные, необходимые для оказания мер социальной поддержки.

Согласие на обработку и передачу персональных данных действует в течение всего периода получения субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг до моего письменного отзыва данного согласия.

___________________________/_____________________/________________

   (подпись заявителя)            (ф.и.о.)             (дата)

Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты

___________________________/_____________________/__________201__г.

(подпись должностного лица)        (ФИО)

Решение по заявлению:

Предоставить субсидию с____________201__ г. по ____________201__ г.

Отказать в предоставлении субсидии на основании____________________

__________________________/_____________________/__________201__ г.

(подпись должностного лица)        (ФИО)