Приложение N 2. Заявление о предоставлении лицензии, продлении срока действия лицензии

Приложение N 2

к Регламенту

Департамент развития предпринимательства, торговли и сферы услуг

               администрации Владимирской области

Заявление
о предоставлении лицензии, продлении срока действия лицензии
(нужное подчеркнуть)

      Дата подачи заявления "____"__________________г.

Фамилия
Имя
Отчество

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Свидетельство о постановке на учет физического лица в налоговом органе

Серия

Номер

Дата постановки на учет

Выдано

Адрес местожительства
Индекс
Область
Район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)			Квартира (офис)

Паспортные данные
Серия
Номер
Когда выдан паспорт
Кем выдан паспорт

Сведения о регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя
ОГРН
Свидетельство		серия		номер		Дата
Выдано

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
1.
Область
Район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)			Квартира (офис)
2.
Область
Район
Город (село, поселок)
Улица (проспект)
Дом		Корпус (строение)			Квартира (офис)

Лицензируемый вид деятельности

Срок действия лицензии

Перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов:	Кол-во листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Документы приняты на	листах

Контактный телефон:

Факс:

С лицензионными требованиями и условиями ознакомлен и обязуюсь выполнять.

____________________________________

        (подпись заявителя)

 М.П.

Заполняется представителем лицензирующего органа: