Приложение N 4. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

Приложение N 4

к Регламенту

Департамент развития предпринимательства, торговли и сферы услуг

               администрации Владимирской области

Заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии

     Дата подачи заявления "____"__________________г.

Фамилия

Имя

Отчество

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)

Адрес местожительства

Индекс

Область

Район

Город (село, поселок)

Улица (проспект)

Дом

Корпус (строение)

Квартира (офис)

Паспортные данные

Серия

Номер

Когда выдан паспорт

Кем выдан паспорт

Лицензируемый вид деятельности

Лицензия

Дата

Номер

Лицензия переоформляется в связи с (нужное подчеркнуть)
изменением имени индивидуального предпринимателя
изменением места жительства индивидуального предпринимателя
изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Новые сведения о лицензиате
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
Свидетельство	серия		номер		Дата
Выдано

Перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов:	Кол-во листов
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Документы приняты на	листах

Контактный телефон:

Факс:

 ____________________________________

         (подпись заявителя)

 М.П.

Заполняется представителем лицензирующего органа: