Приложение N 4. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Владимирской области от 5 августа 2011 г. N 56-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4

к Закону

Владимирской области

от 13 февраля 2003 г. N 10-ОЗ

(с изменениями от 7 апреля, 9 декабря 2010 г., 14 июля, 5 августа 2011 г.)

Подписной лист

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование муниципального образования, населенного пункта)

 Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

(кандидатом на должность) ____________________________________________

______________________________________________________________________

(наименование законодательного (представительного) органа, наименование,

  номер избирательного округа либо наименование выборной должности)

____________________________________________________________________

 гражданина Российской Федерации __________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

 родившегося _____________________________________________________,

                        (дата рождения)

 работающего _____________________________________________________,

              (место основной работы, занимаемая должность)

 проживающего в __________________________________________________

(наименование субъекта РФ, района, города, иного населенного пункта,

 где находится место жительства кандидата)

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения (в возрасте 18 лет на день голосования - дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства (в том числе наименование субъекта Российской Федерации)	Серия, номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись Избирателя	Дата внесения подписи
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
3.

 Подписной лист заверяю ___________________________________________

                       (Ф.И.О., год рождения, адрес места

______________________________________________________________________

жительства (в том числе наименование субъекта Российской Федерации),

серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его

______________________________________________________________________

документа лица, собиравшего подписи)

 (Подпись и дата)

 Кандидат _________________________________________________________

         (наименование выборной должности или выборного законодательного

         (представительного) органа, ФИО)

 (Подпись и дата)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона. В подписном листе по желанию кандидата указываются также принадлежность кандидата к политической партии либо к иному общественному объединению и его статус в нем, если эти сведения содержатся в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 28 настоящего Кодекса.