Приложение N 6. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Владимирской области от 5 августа 2011 г. N 56-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6

к Закону

Владимирской области

от 13 февраля 2003 г. N 10-ОЗ

(с изменениями от 7 апреля, 13 мая, 14 июля, 9 декабря 2010 г., 5 августа 2011 г.)

Подписной лист

 ____________________________________________________________________

 (наименование муниципального образования, населенного пункта, где

         проводится сбор подписей участников референдума)

     Мы,   нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативную  группу,

 выступившую   с   инициативой  проведения   референдума Владимирской

 области (местного референдума) с вопросом (вопросами)

 "_________________________________________________________________"

  и зарегистрированную _____________________________________________

                      (наименование органа, выдавшего регистрационное

                       свидетельство)

  Регистрационное свидетельство N ______, выданное "____"_________

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество	в возрасте 18 лет на день голосования - дополни- тельно день и месяц рождения	Адрес места жительс- тва (в том числе наименова- ние субъ- екта Рос- сийской Федерации)	Серия, номер паспорта или заменя- ющего его документа	Подпись избирате- ля	Дата внесе- ния подпи- си
1. 2. 3.

 Подписной лист заверяю ______________________________________________

                        (Ф.И.О., год рождения, адрес  места жительства

(в том числе наименование субъекта Российской Федерации),

 ______________________________________________________________________

 серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица,

 ______________________________________________________________________

                       собиравшего подписи)

     (Подпись и дата)

         Уполномоченный представитель инициативной группы

 ______________________________________________________________________

 (Ф.И.О., год рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта

 _______________________________________________________________________

  или заменяющего его документа уполномоченного представителя группы

_______________________________________________________________________

                по проведению референдума)

      (Подпись и дата)