Приложение N 4. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем над несовершеннолетним

Приложение N 4

к Административному регламенту

органа опеки и попечительства администрации муниципального

образования Собинский район Владимирской области

по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление

информации, прием документов органами опеки и попечительства

от лиц, желающих установить опеку (попечительство) или патронаж

над определенной категорией граждан (малолетние, несовершеннолетние,

лица, признанные в установленном законом порядке недееспособными"

                                    В орган опеки и попечительства

                           от_____________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем над несовершеннолетним

Я, ________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ________

___________________________________________________________________

                      (когда и кем выдан)

место жительства __________________________________________________

              (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

___________________________________________________________________

место пребывания __________________________________________________

                        (адрес места фактического проживания)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном

\-/ (попечителем)

/-\

| | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным

\-/ родителем

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) _________________

\-/

___________________________________________________________________

     фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                 число, месяц, год рождения

/-\

| | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной

\-/ основе

___________________________________________________________________

      фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                 число, месяц, год рождения

Материальные  возможности,  жилищные  условия, состояние здоровья и

характер работы позволяют  мне  взять несовершеннолетнего под опеку

(попечительство)   либо  принять  в  семью  на  воспитание  в  иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

___________________________________________________________________

                   (указывается наличие

___________________________________________________________________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том

___________________________________________________________________

     числе информация о наличии документов об образовании, о

___________________________________________________________________

 профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

          кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, ________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

__________________

 (подпись, дата)