Приложение 2. Заявление на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

Приложение 2

к Административному регламенту

                          В управление строительства и архитектуры

                                администрации Вязниковского района

Заявление
на выдачу разрешения на установку рекламной конструкции

__________________________________________________________________

                      (наименование заявителя)

в лице __________________________________________________________,

                        (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании _______________________________________,

                           (документ, подтверждающий полномочия)

обращается  с  просьбой  выдать  разрешение на установку рекламной

конструкции сроком действия ______________________________________

Рекламная конструкция предназначена для

__________________________________________________________________

              (оказания услуг по распространению

__________________________________________________________________

    наружной рекламы или рекламы собственных товаров и услуг)

и имеет следующие характеристики:

Тип рекламного объекта			Вид рекламного объекта
Параметры одной рекламной поверхности	длина, м		высота,м			Количество поверхностей
Место размещения рекламной конструкции	улица			дом N		дополнительно
Характеристики имущества, к которому присоединяется рекламоноситель	Вид имущества, к которому присоединяется рекламоноситель: ______________________________________________________________________ (земельный участок, стена/крыша здания (жилого дома), опора, путепровод и т.д.)
	Форма собственности на имущество, к которому присоединена рекламная конструкция ______________________________________________________________________ (государственная, муниципальная, частная)
	Собственник имущества, к которому присоединяется рекламоноситель: _______________________________________________________________________ (РФ,Владимирская обл. МО Вязниковский р-он, юридическое лицо, физическое лицо)
	Лицо, уполномоченное собственником принимать решение о размещении рекламы и заключать договор на установку и эксплуатацию конструкции _______________________________________________________________________ (управляющая компания, арендатор, эксплуатирующая организация и т.д.)

Приложения:

(состав приложений определяется в соответствии с пунктом 1.7

Административного регламента)

_________________    _______________    _________________________

   (должность)          (подпись)         (расшифровка подписи)

  м.п.

Наличие согласований с уполномоченными органами __________________

Лицо, ответственное за получение согласований (в случае отсутствия

согласований с уполномоченными органами при подаче заявки)

__________________________________________________________________

         (УСиА, юридическое лицо, физическое лицо, ИП)