Приложение 4. Форма листа согласований к разрешению на установку рекламной конструкции

Приложение 4

к Административному регламенту

Форма листа
согласований к разрешению на установку рекламной конструкции

                          N ________________

                          В управление строительства и архитектуры

                                администрации Вязниковского района

1. Рекламораспространитель

Наименование/ФИО рекламораспространителя
Юридический адрес или адрес регистрации	индекс		город
	улица		дом		корпус/квартира		телефон
Руководитель организации (ФИО), тел.
Контактное лицо (ФИО), тел.

2. Характеристики рекламоносителя и рекламного места

Тип рекламного объекта							Вид рекламного объекта
Параметры одной рекламной поверхности		длина,м					высота, м		Кол-во поверхностей
Общая площадь рекламных поверхностей, кв. м							Площадь закрепленной территории
Место установки рекламной конструкции	улица						дом N		Зона рекламной ценности
	дополнительно
Характеристики имущества, к которому присоединяется рекламоноситель				Вид имущества, к которому присоединяется рекламоноситель: ________________________________________________________________ (земельный участок, стена/крыша здания (жилого дома), опора, путепровод и т.д.)
				Форма собственности на имущество, к которому присоединяется рекламоноситель ________________________________________________________________ (государственная, муниципальная, частная)
				Собственник имущества, к которому присоединяется рекламоноситель: ________________________________________________________________ (РФ, Владимирская обл.,МО Вязниковский р-он, юридическое лицо, физическое лицо)
				Лицо, уполномоченное собственником принимать решение о размещении рекламы и заключать договор на установку конструкции ________________________________________________________________ (управляющая компания, арендатор, эксплуатирующая организация и т.д.)
Срок действия разрешения

3. Отметки о резервировании места размещения рекламоносителя

Управление строительства и архитектуры администрации Вязниковского района		рекламораспространитель
Дата приемки заявки на резервирование		По истечении срока резервирования указанное в разделе 2 рекламное место считается свободным и может быть предоставлено другому заявителю
Дата окончания срока резервирования
Начальник управления _____________________________ (инициалы,фамилия) Подпись м.п.		Рекламораспространитель __________________________ (инициалы, фамилия) Подпись М.п.

4. Отметки о согласовании рекламного места

Наименование согласующей организации	Подпись
Руководитель согласующей организации
Дата	м.п.