Приложение

Приложение
к постановлению
Губернатора Владимирской области
от 18 октября 2011 г. N 1109

Форма 19

				Директору департамента развития предпринимательства, торговли и сферы услуг администрации Владимирской области

Заявление
на оказание государственной поддержки малого и среднего предпринимательства Владимирской области по мероприятию "Поддержка субъектов малого и среднего предпринимательства, производящих товары (работы и услуги), предназначенные для экспорта"

кредит

выполнение обязательных требований

выставки, ярмарки за рубежом

(отметить нужное знаком "х")

Изучив применимые к данному мероприятию нормативно-правовые акты,

(наименование заявителя)

сообщает о согласии с установленными в нормативно-правовых актах требованиями и направляет настоящую заявку.

(наименование заявителя)

просит предоставить субсидию и сообщает следующую информацию.

1. Наименование должности, ФИО, телефон руководителя

2. Наименование должности, ФИО, телефон контактного лица

3. Вид деятельности предприятия

4. Статус субъекта предпринимательства

ИП

юридическое лицо

(отметить нужное знаком "х")

5. Сведения о составе участников юридического лица и их долях в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) юридического лица

Учредители

Количество

Доля, %

Физические лица

Юридические лица

6. Наименование проекта

7. Сумма собственных средств, вложенных в реализацию проекта (руб.)

8.*

Номер и дата договора

Наименование кредитной организации

Сумма по договору, руб.

Срок действия по договору

Планируемая сумма субсидии, руб.

1

2

3

4

5

*Заполняется для предоставления возмещения части затрат по кредитам.

9.**

Номер и дата договора

Наименование организации исполнителя

Сумма по договору, руб.

Планируемая сумма субсидии, руб.

1

2

3

4

**Заполняется для предоставления возмещения затрат по выполнению обязательных требований, по участию в выставочно-ярмарочных мероприятиях за рубежом.

10.

Наименование показателя

Значение показателя за предшествующий год

Планируемое значение показателя в текущем году

Объем привлеченных инвестиций, тыс. руб.

Экспорт продукции в общем объеме производства, %

Экспорт продукции за рубеж, тыс. руб.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС, тыс. руб.

Стоимость основных средств, тыс. руб.

Сумма налоговых платежей за год, тыс. руб.

Количество сохраненных рабочих мест

Количество вновь созданных рабочих мест

- среднесписочная численность работников

- средняя численность по договорам подряда

- средняя численность совместителей

Средняя заработная плата, руб.

11.

(наименование заявителя)

деятельность, связанную с производством и реализацией подакцизных товаров не

осуществляет (иное указать).

12.

(наименование заявителя)

в настоящее время не имеет задолженности по выплате заработной платы перед работниками (иное указать).

13.

(наименование заявителя)

подтверждает и гарантирует, что субъект предпринимательской деятельности не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом; не является участником соглашения о разделе продукции; не осуществляет деятельность в сфере игорного бизнеса (иное указать).

14. Адрес места нахождения / места жительства:

телефон

факс

реквизиты:

ОГРН

ИНН

КПП

Расчетный счет (с указанием банка)

Кор. счет

БИК

15.

(наименование заявителя)

гарантирует достоверность представленной в заявлении информации.

16.

(наименование заявителя)

дает согласие на обработку и использование своих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении (включая размещение персональных данных в информационных системах, информационно - телекоммуникационных сетях, в том числе в сети Интернет). Обработка персональных данных осуществляется с целью создания реестра субъектов малого и среднего предпринимательства во исполнение Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации".

17. К настоящему заявлению прилагаются документы на

листах

Руководитель

(ФИО руководителя)

Дата

"_____"_________ 20____г.

М.П.