Приложение. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Прием заявлений и организация предоставления

гражданам субсидий на оплату жилых помещений

и коммунальных услуг"

                                   В МУ "Управление районного хозяйства"

                               от гражданина(ки) __________________________

                               проживающего(ей) по адресу: ________________

                               телефон домашний _____ телефон рабочий _____

Заявление
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу  предоставить субсидию  на оплату жилого помещения  и коммунальных

   услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Наличие льготного статуса
		Заявитель

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства  в жилом помещении

по адресу: ________________________________________________________________

и  перечислять  (выплачивать)  мне  субсидию  на  оплату жилого помещения и

коммунальных услуг: (ненужное зачеркнуть)

- на мой банковский счет _________________________________________________.

- через почтовое отделение _______________________________________________.

2. Прилагаю документы и копии документов в количестве ___ шт.,

в том числе:

- о принадлежности к членам семьи _____ шт.;

- об основаниях пользования жилым  помещением _____ шт.;

- о доходах членов семьи - _____ шт.;

- о начисленных платежах за ЖКУ и наличии (отсутствии) задолженности по ним

- _____ шт.;

- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях - _____ шт.;

- о регистрации по месту жительства - _____ шт.;

- о гражданстве - _____ шт.;

- другие - _____ шт.

3. Я, _____________________________________________________________________

                                 (ФИО полностью)

- сообщаю, что я и члены моей семьи:

- зарегистрирован(ы) в налоговой инспекции как индивидуальный предприниматель

_______ (да/нет);

- состою(им) на учете в ГУ "Центр занятости населения" ______ (да/нет);

- имею(ем) другие доходы, которые невозможно документально подтвердить

______ (да/нет);

-  с  установленными  правилами предоставления субсидий, в т.ч. по проверке

представленных  мною  сведений  о  доходах  и  доходах  членов моей семьи в

налоговых,    таможенных    и   иных   органах   (организациях),   условиях

приостановления и прекращения предоставления субсидий ознакомлен(а);

- подтверждаю, что представленные сведения о моих доходах и доходах членов

моей семьи точны и исчерпывающи;

- обязуюсь  в  течение  1  месяца  представить  документы,  подтверждающие

изменение  места  постоянного  жительства,  а  также  наступление следующих

событий:   изменение  основания  проживания,  гражданства,  состава  семьи,

материального  положения  (если  эти  изменения  повлекли  утрату  права на

получение субсидии);

- согласен(-на)   на  обработку   МУ  "Управление  районного  хозяйства"  и

департаментом   социальной   защиты  населения  администрации  Владимирской

области  предоставленных  мной  персональных  данных,  в  том  числе  сбор,

систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание,

блокирование, уничтожение, с целью предоставления субсидии на оплату жилого

помещения  и  коммунальных  услуг  мне и членам моей семьи в соответствии с

действующим законодательством.

Перечень персональных данных для обработки:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- данные документа, удостоверяющего личность;

- адрес места жительства (места пребывания);

- основания пользования жилым помещением;

- состав семьи;

- размеры доходов и период их получения;

- размеры платежей за ЖКУ и наличие (отсутствие) задолженности по ним;

- данные документа, удостоверяющего право на льготы (при наличии);

- иные данные, необходимые для назначения субсидии на оплату жилого

помещения и коммунальных услуг.

    Согласие  на  обработку  персональных  данных действует в течение всего

периода  получения субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

и  3 лет после окончания ее предоставления либо до моего письменного отзыва

данного согласия.

_________/ ___________________________________________/ "__" ______ 20__ г.

(подпись)  (ФИО - расшифровка подписи заявителя)             (дата)

Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты:

_________/ ___________________________________________/ "__" ______ 20__ г.

(подпись и расшифровка подписи (ФИО) должностного лица       (дата)

                           Расписка-уведомление

Заявление гр. _____________________________________________________________

с приложением документов на ____ листах принято "___" _______ 20__ г.

_________/ ___________________________________________/ "__" ______ 20__ г.

(подпись и расшифровка подписи (ФИО) должностного лица       (дата)