Приложение N 4. Заявление о предоставлении субсидий

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Владимира от 17 апреля 2013 г. N 1335 настоящее приложение дополнено приложением N 4

Приложение N 4

к Административному регламенту

Заявление
о предоставлении субсидий

В администрацию города Владимира от владельца ЛПХ

__________________________________________________________________________

на предоставление субсидии по поддержке сельскохозяйственного производства

по возмещению части затрат на  уплату  процентов  по  кредитному  договору

(договору займа) от ______________ N ____, заключенному с ________________

__________________________________________________________________________

                            (наименование банка)

Адрес:

места жительства владельца ЛПХ __________________________________________,

места нахождения ЛПХ _____________________________________________________

Телефон, факс: ______________________________ E-mail: ____________________

ИНН владельца ЛПХ ________________________________________________________

К настоящему заявлению прилагаются документы на ____________ листах.

Владелец личного подсобного хозяйства   ___________  _____________________

                                         (подпись)   (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20___ г.

Согласие
на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________,

                      (Фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________

                             (адрес)

_________________________________________________________________________,

        (паспорт: номер, дата выдачи, выдавший орган)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку администрацией города Владимира (г. Владимир, ул. Горького, д. 36) персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных документах, а именно на совершение следующих действий: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение, обезличивание, блокирование, уничтожение, использование и передача в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью предоставления финансовой поддержки сельскохозяйственного производства по возмещению части затрат на уплату процентов по кредитам, полученным в российских кредитных организациях, и займам, полученным в сельскохозяйственных кредитных потребительских кооперативах.

Я согласен с тем, что обработка персональных данных будет осуществляться с помощью средств вычислительной техники, что предусматривает хранение персональных данных на электронных носителях, так и без использования средств вычислительной техники.

Настоящее согласие действует с даты его подписания до даты его отзыва путем направления в администрацию города Владимира письменного сообщения в произвольной форме, если иное не установлено действующим законодательством.

___________  _____________________

 (подпись)   (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20___ г.