Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4

к административному регламенту

предоставления администрацией Камешковского района

муниципальной услуги "Государственное обеспечение

и социальная поддержка детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей"

                                 Начальнику управления образования

                                администрации Камешковского района

                                __________________________________

                                проживающей по адресу: ___________

Заявление

Прошу предоставить бесплатную путевку

в оздоровительный лагерь ________________________________________,

санаторий _______________________________________________________

                     (по медицинским показаниям),

туристскую базу, базу труда и отдыха ____________________________

в ____________________ месяце 20 ____ года.

для моего опекаемого ребенка ____________________________________

_________________________________________________________________

                    (Ф.И.О., дата рождения)

"___"________ 20____г. ___________________

(_______________________)

        (подпись)             (расшифровка подписи)