Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления администрацией Камешковского района

муниципальной услуги "Государственное обеспечение

и социальная поддержка детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей"

                                 Начальнику управления образования

                                администрации Камешковского района

                                __________________________________

                                проживающей по адресу: ___________

Заявление

Прошу назначить и ежемесячно производить мне выплату вознаграждения,

причитающегося  приемному  родителю  за  воспитание ребенка (детей),

оставшегося(ихся) без попечения родителей

___________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О., дата рождения)

___________________________________________________________________,

проживающего (их) в моей замещающей семье с "____"________20___года.

"___"________ 20____г. ___________________ (_______________________)

(подпись ) (расшифровка подписи)