Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Приложение N 2

к административному регламенту

предоставления администрацией Камешковского района

государственной услуги "Предоставление информации

и прием документов органами опеки и попечительства

от лиц, желающих установить опеку (попечительство)

или патронаж над определенной категорией граждан

(малолетние, несовершеннолетние)"

                                    В орган опеки и попечительства

                         от ______________________________________

                             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, __________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии))

Гражданство _________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: __________________________________

_____________________________________________________________________

                    (когда и кем выдан)

место жительства ____________________________________________________

                (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_____________________________________________________________________

место пребывания ____________________________________________________

                        (адрес места фактического проживания)

- прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

- прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

- прошу передать мне под опеку (попечительство) _____________________

_____________________________________________________________________

 фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                          год рождения

- прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число, месяц,

                          год рождения

Материальные  возможности,  жилищные  условия,  состояние  здоровья и

характер  работы  позволяют  мне  взять  ребенка  (детей)  под  опеку

(попечительство)  либо  принять  в  семью  на   воспитание   в   иных

установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: _______________________

_____________________________________________________________________

               (указывается наличие у гражданина

_____________________________________________________________________

    необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе

                информация о наличии документов

_____________________________________________________________________

   об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

                программы подготовки кандидатов

_____________________________________________________________________

                в опекуны или попечители и т.д.)

Я, _________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю  согласие  на  обработку и использование моих персональных данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

__________________________________

         (подпись, дата)